石家庄鹿泉区小升初跨乡（石家庄鹿泉区小升初跨乡摇号）

姓名

性别

出生年月

1寸

免冠

照片

身份证号

学籍号

毕业学校

毕业学校标识码

家长（监护人）信息

姓名

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联系电话

姓名

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转学意向

由 乡镇（区） 学校，转入 乡镇（区）

原住址

乡镇（区） 街（路） 号（ 小区） 栋 单元 号

现住址

乡镇（区） 街（路） 号（ 小区） 栋 单元 号

户 籍

所在地

乡镇（区） 街（路） 号（ 小区） 栋 单元 号（属 派出所）

家长（监护人）意见

签字：

年 月 日

转出

学校

意见

（盖章）

负责人签字：

年 月 日

转出教育中心校意见

（盖章）

年 月 日

教育局

意见

（盖章）

年 月 日