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珠海市学校 珠海市学校卫生保健所

来源: 更新时间:2022-09-25 11:42:43
The Beginning

  珠海市学校(幼儿园)师生员工健康信息承诺书

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  返校时,要求师生员工提交《珠海市学校(幼儿园)师生员工健康信息承诺书》

  基本信息:

  姓名: 性别: 年龄:

  学校: 部门/班级: 家庭住址: 联系电话:

  健康情况

序号

指标

具体情况

1

申报人仍在疫情防控重点地区或中高风险地区(含境内外)。

是□ 否□

2

申报人近14天内有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

3

申报人近14天内到过疫情防控重点地区(含陆地边境口岸城市)或中高风险地区,或有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

4

申报人近14天内接触过疫情中高风险人员或确诊人员。

是□ 否□

5.

申报人正在实施集中或居家隔离医学观察。

是□ 否□

6

申报人有发热、干咳、气促等呼吸道症状。

是□ 否□

7

申报人为新冠肺炎病例、疑似病例或无症状感染者,正接受治疗或医学观察。

是□ 否□

8

申报人共同生活的家庭成员近14天内到过疫情防控重点地区(含陆地边境口岸城市)或中高风险地区,或有国外旅居史,未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否□

9

申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状,且未排除新冠肺炎。

是□ 否□

  申报说明

  1. 以上健康情况中,若所有指标均为“否”,即符合返校条件。

  2. 本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写(建议电子形式),开学前两天由学校回收,并确定返校名单。

  3. 不符合返校要求的,由学校相关负责人反馈给教职工,班主任反馈给家长,并做好登记、上报和追踪。

  申报承诺

  以上信息均如实填写,如有隐瞒,愿意承担一切后果,特此承诺!

  申报人: 申报人监护人:

THE END

TAG:师生员工  防控  疫情  地区  学校  

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