发布时间：2022年9月9日
阳江市基本医疗保险门诊共济保障实施细则
第一章 总 则
第一条 为进一步建立健全门诊共济保障机制，提高基本医疗保险参保人员普通门诊统筹待遇水平，根据国家和省有关文件精神，结合我市实际，制定本实施细则。
第二条 坚持保障基本，切实减轻参保人常见病、多发病门诊医疗费用的经济负担。坚持社会共济，充分发挥统筹基金作用，提高基金使用效率。坚持统筹联动，完善门诊保障机制和改进个人账户同步推进。坚持立足基层，依托基层医疗卫生资源，严格控制医疗服务成本。坚持定点就医，尊重参保人的选择权，促进基层首诊和逐级转诊管理机制的形成。
第三条 市医疗保障行政部门负责制定全市门诊共济保障相关政策，并指导各县(市、区)医疗保障部门开展门诊共济保障工作。各县(市、区)医疗保障行政部门负责门诊共济保障政策的组织实施，对定点医药机构进行监督检查。各级医疗保障经办机构负责门诊共济保障的经办管理服务工作，并协助医疗保障行政部门对定点医药机构开展监督检查。
第二章 门诊共济保障待遇
第四条 普通门诊统筹实行“基层首诊、逐级转诊”的诊疗模式，推进分级诊疗制度建设，落实基层医疗机构承担常见病、多发病诊疗服务和向上转诊的功能定位;普通门诊统筹实施“按比例支付、月度限额、年度封顶”的保障方式，控制门诊医疗费用不合理支出。普通门诊统筹所需资金在基本医疗保险统筹基金中单独列支。
第五条 职工医保普通门诊统筹不设起付标准，参保人发生的政策范围内医疗费用，乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生站支付比例为在职职工70%、退休职工75%，一级定点医疗机构支付比例为在职职工60%、退休职工65%，二级定点医疗机构支付比例为在职职工55%、退休职工60%，三级定点医疗机构支付比例为在职职工50%、退休职工55%;年度封顶限额为我市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，年度封顶限额不结转下年度使用;月度支付限额按年度封顶限额的月平均值计算，月度支付限额不结转次月使用。灵活就业人员参加职工医保的，普通门诊待遇等待期及在等待期内报销比例、月度支付限额和年度封顶限额参照住院有关规定执行。
第六条 城乡居民医保普通门诊统筹不设起付标准，参保人在各乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生站发生的政策范围内医疗费用支付比例为60%;年度封顶限额按照职工医保普通门诊年度封顶限额的80%执行，年度封顶限额不结转下年度使用;月度支付限额按年度封顶限额的月平均值计算，月度支付限额不结转次月使用。
第七条 异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员在异地就医备案地的定点医疗机构门诊就医发生的政策范围内医疗费用报销比例和待遇标准参照本细则第五条和第六条规定执行。本条所述人员未办理异地就医备案手续的，在异地发生的普通门诊医疗费用统筹基金不予支付。
第八条 参保人在住院期间，不得同时享受普通门诊统筹待遇或门诊特定病种待遇;参保人门诊医疗费用已享受门诊特定病种待遇的，不再重复享受普通门诊统筹待遇。
第三章 个人账户
第九条 个人账户资金实行实账管理，各级医保经办机构应按规定及时将参保人应划入的个人账户资金划入至参保人的医保个人账户。
第十条 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，月计入标准为本人参保缴费月基数的2%，用人单位缴纳的职工基本医疗保险费全部划入职工医保统筹基金。退休职工个人账户月划入额度为2021年我市基本养老金月平均金额的2.8%，由职工医保统筹基金按每月109.97元的标准划入。灵活就业人员参加职工医保的，个人账户计入标准参照执行。
第十一条 各级医保经办机构负责个人账户开设、管理工作。个人账户按月计入，计入资金起止时间与基本医疗保险待遇享受时间一致。灵活就业人员参加职工医保的，个人账户资金计入起止时间参照执行。
第十二条 个人账户可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女以下费用：
(一)在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
(二)在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
(三)配偶、父母、子女参加城乡居民医保的个人缴费。
(四)本人、配偶、父母、子女参加我市政府指导的普惠型商业补充医疗保险的个人缴费。
(五)参保人员本人退休时未达到职工医保最低缴费年限的缴费费用。
(六)在定点医疗机构发生的由个人负担的符合规定的中医“治未病”费用。
(七)其他符合国家、省规定的费用。
第十三条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
第十四条 当参保人出现以下各种特殊情况时，各级医保经办机构应及时处理个人账户资金。
(一)参保人员省内跨市转移职工医保关系的，个人账户资金跨市使用，不划转、不提现。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转，特殊情况无法转移时可以划入本人银行账户。
(二)跨省异地安置退休人员经本人申请，可将个人账户资金划入本人银行账户。
(三)参保人员在参保期间应征入伍，经本人申请，个人账户资金可划入本人银行账户。
(四)参保人员死亡后，经申请，其个人账户资金可一次性划入本人银行账户，或者按规定继承。
(五)参保人员出境(包括港、澳、台地区)定居的，经本人申请，其个人账户资金可划入本人银行账户。
第四章 管理服务
第十五条 市内各级定点医疗机构(含实施基本药物制度和镇村一体化管理的村卫生站)为我市职工医保普通门诊定点服务机构;市内各乡镇卫生院和社区卫生服务中心(含实施基本药物制度和镇村一体化管理的村卫生站)为我市城乡居民医保普通门诊定点服务机构。各定点医疗机构开展普通门诊业务的，应与属地医保经办机构签订服务协议。各级医保经办机构应完善普通门诊统筹协议管理，强化门诊医疗服务监管。
第十六条 普通门诊实施选点备案制及逐级转诊制。职工医保和城乡居民医保参保人员需在本市范围内选定1家基层定点医疗机构(包括镇卫生院、社区卫生服务中心及实施基本药物制度和镇村一体化管理的村卫生站)作为普通门诊就医的定点医疗机构(以下简称基层选定医疗机构)，并向医保经办机构申请备案，备案后原则上一年内不予变更。参保人确因居住地迁移等情形需要变更选定的普通门诊定点医疗机构的，可向医保经办机构递交相关材料申请办理变更手续。
职工医保参保人因选定的基层医疗机构条件所限需转诊至其他定点医疗机构就诊的，应经选定的基层医疗机构同意，并向医保经办机构申请办理转诊手续转诊至其他一级或二级定点医疗机构;如有特殊情况的，可由基层医疗机构根据参保人疾病情况直接转诊至三级定点医疗机构。办理转诊手续后30日内在其转诊的定点医疗机构门诊就医的，发生的门诊医疗费用可纳入普通门诊统筹基金支付。参保人因急救和抢救到非选定或未办理转诊手续的定点医疗机构门诊就医的，发生的门诊医疗费用可由参保人先行垫付后，凭相关资料到医保经办机构申请零星报销。零星报销待遇标准按本细则第五条和第六条规定执行。除急救和抢救需要外，参保人员未经转诊到非选定定点医疗机构门诊就医的，统筹基金不予支付。
异地安置退休人员、异地长期居住人员及常驻异地工作人员在异地就医备案地定点医疗机构门诊就医无需办理选点备案和转诊手续。
第十七条 参保人可凭医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构就医购药。各级医保经办机构应积极开展“互联网+”医保服务，通过网上办事大厅、粤医保等渠道为参保人提供线上备案服务。
第十八条 严格执行医保基金预算管理制度，加强基金稽核制度和内控制度建设，强化基金风险防控。建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息登记，加强对个人账户使用的监管。
第十九条 各级医保经办机构应与普通门诊定点医疗机构签订医疗保险服务协议，将门诊统筹政策要求、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制等落实到协议中，通过协议强化医疗服务监管。
第二十条 完善医保智能监控系统，加强对医保门诊医疗服务和个人账户使用的监督。定点医药机构应严格执行医保支付政策，不得骗取医疗保障基金，不得从个人账户套现。
第五章 普通门诊清算与预拨付
第二十一条 基本医疗保险基金与定点医疗机构的医疗费用结算，普通门诊统筹实行总额预算管理下的按人头付费。对各基层定点医疗机构的普通门诊统筹费用实行按人头定额包干，年度结算，超支不补;对按规定转诊至其他定点医疗机构的普通门诊统筹费用按项目结算，并计入办理转诊的基层定点医疗机构人头定额，由医保经办机构从该基层定点医疗机构年度清算额度中扣除。
第二十二条 各基层定点医疗机构人头定额包干标准为职工医保75元/人.年(含开展普通门诊统筹业务的村卫生站发生的医疗费用)、城乡居民医保65元/人.年(含开展普通门诊统筹业务的村卫生站发生的医疗费用);人头定额包干参保人数以每年12月31日止各基层定点医疗机构当年度累计备案人数计算。
第二十三条 基层定点医疗机构年度费用清算。各基层定点医疗机构全年普通门诊合规统筹记账金额大于或等于当年度定额包干费用70%的，医保基金按照当年度定额包干费用全额拨付;合规统筹记账金额超出当年度定额包干费用的，超出部分由各定点医疗机构承担，医保基金不予支付;各定点医疗机构全年普通门诊合规统筹记账金额小于当年度定额包干费用70%的，医保基金按照实际记账金额拨付。职工医保与城乡居民医保基金定额包干费用分别按规定进行清算，年清算费用预留2%质量保证金待各级医保部门完成当年度定点医疗机构考核后按规定返还。
第二十四条 实施基本药物制度和镇村一体化管理的村卫生站开展基本医疗保险普通门诊统筹业务的，应经当地乡镇卫生院同意，并报县级医保经办机构备案，其发生的普通门诊医疗费用统一通过当地乡镇卫生院的信息系统将结算信息(包括费用明细)上传至国家医疗保障信息平台。医保基金与乡镇卫生院结算后，应予支付至村卫生站的资金由乡镇卫生院与村卫生站按照双方自行约定的办法进行结算。
第二十五条 月度预拨付。各级医保经办机构按照各定点医疗机构1月至11月经医保经办机构审核后的普通门诊统筹记账金额的50%进行预拨付，12月费用直接纳入年度费用清算。
第六章 附 则
第二十六条 本细则施行前我市职工医保尚未使用的普通门诊统筹基金余额，在本细则施行后并入我市职工医保统筹基金累积结余。
第二十七条 职工医保与城乡居民医保普通门诊人头定额包干标准由阳江市医疗保障局根据本市医保基金运行情况进行测算，报经市人民政府同意后，适时进行调整。
第二十八条 本细则自2022年10月1日起施行，自施行之日起有效期3年。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。上述条文规定如遇国家或省有新的文件精神，从其要求进行调整。
