安康市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法（试行）
第一章总则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(陕政办发〔2022〕2号)有关规定，结合本市实际，制定本实施办法。
第二条 本实施办法适用于本市职工医保全体参保人员。
第三条 职工医保门诊共济保障机制坚持统筹共济、保障基本、平稳过度、政策连续的原则。
第四条 市级医保部门负责全市职工医保门诊共济保障工作的统筹协调，会同本级财政等部门加强对县（市、区）相关工作的指导。
市、县（市、区）医保经办机构具体负责本辖区职工医保门诊统筹经办业务。
第二章 个人账户管理
第五条 在职职工（含灵活就业人员，下同）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度调整为本市2022年基本养老金平均水平的2%。
在职转退休，根据在职职工选择参保方式的不同，按年参保缴费的从次年起为其变更个人账户计入比例和办法，按月参保缴费的从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。
第六条 个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
逐步推进落实个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费机制。
第七条 个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。参保人员跨统筹地区流动就业，个人账户随其医疗保险关系转移划转。
第三章 普通门诊统筹
第八条 在做好高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病（以下统称“门诊慢特病”）医疗保障工作的基础上，将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制，增强门诊共济保障功能。
第九条 职工医保普通门诊统筹按照陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录规定的支付范围支付。
第十条 普通门诊统筹待遇标准：
（一）起付标准。一个自然年度内，参保人员个人发生的政策范围内普通门诊费用累计起付线标准为每人每年200元。
（二）支付比例。在职职工门诊统筹基金支付比例为一级及以下定点医疗机构60%、二级定点医疗机构55%、三级定点医疗机构50%，退休人员门诊统筹支付比例按医疗机构级别较在职职工标准分别提高10个百分点。
（三）支付限额。一个自然年度内,在职职工普通门诊统筹年度最高支付限额为800元，退休人员普通门诊统筹年度最高支付限额为1000元，跨年不结转。
随着医保基金承受能力增强，逐步提高门诊统筹支付比例和支付限额。不享受个人账户待遇的参保人员其普通门诊统筹待遇标准由市医保部门根据有关规定另行制定。
第十一条 门诊慢特病、门诊特殊治疗、门诊使用特殊药品待遇按照本市现行的相关保障政策执行。
第十二条 参保人员享受住院医疗待遇时，不享受普通门诊待遇。参保人员普通门诊与门诊慢特病、门诊特殊治疗、门诊特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、门诊特殊治疗、门诊特殊药品待遇，不得重复享受。
参保人员在使用完当年度门诊统筹最高支付限额后，在定点医疗机构发生的医保政策范围内的门诊医疗费用，可进入补充医疗保险。已享受过门诊统筹待遇的剩余部分不纳入补充医疗保险支付范围。
第四章 费用结算
第十三条 参保人员在定点医疗机构普通门诊就医，发生政策范围内的医疗费用，持医保电子凭证、社会保障卡或居民身份证直接结算，参保人员按规定只需支付个人负担部分费用，医保基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医疗机构定期结算。
第十四条 异地就医参保人员经申请办理异地就医备案后，在异地定点医疗机构门诊就诊产生的普通门诊费用，按照本市职工医保门诊统筹政策执行。属于个人负担的部分，由参保人员直接与定点医疗机构结算，属于医保基金支付的费用，由就医地经办机构与定点医药机构按协议结算。对未能联网直接结算的，由个人先行垫付后，按规定向参保地医保经办机构申请办理结算。
第十五条 依托全省统一的医疗保障信息平台，逐步将符合条件的定点医疗机构接入跨省异地就医普通门诊费用直接结算系统。
第五章 监督管理
第十六条 建立健全基金稽核制度和内控制度，进一步防范化解内部风险。加强个人账户使用、结算等环节的审核，对个人账户实现全流程动态管理，确保基金稳定运行。
第十七条 完善基金使用监管机制，落实医疗机构主体责任、卫生健康行政部门行业主管责任、医保部门监管责任，强化卫健、医保、财政、税务等有关部门协同监管责任，形成基金监管合力,依法打击欺诈骗保、套保等违法违规行为。
第十八条 拓宽普通门诊统筹保障渠道，逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药。
探索将符合条件“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第十九条 协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理和分级诊疗、转诊等行为，引导医疗资源合理利用，遏制过度医疗和基金浪费。
第二十条 建立医疗服务监控预警提醒和分析考核机制，加强定点医疗机构日常监管考核，激励和约束医疗机构规范诊疗行为。
第六章 附 则
第二十一条 本办法自2023年1月1日起施行，有效期2年。此前本市发布的有关规定与本办法不一致的，按照本办法规定执行。
