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山东省2022年硕士研究生招生考试（初试）考试人员健康管理信息采集表示例
考生姓名 | 考生编号 | ||||||||||||
联系方式 | 身份证号 | ||||||||||||
情形 | 健康排查（流行病学史筛查） | ||||||||||||
考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 | 考前28天内是否有境外旅居史 | 居住社区21天内是否发生疫情
| 属于下面哪种情形 | 是否解除 医学隔离观察 | 是否核酸 检测为阳性 | ||||||||
□是 □否 | □是 □否 | □是 □否 | □确诊病例 □无症状感染者 □密切接触者 □以上都不是 | □是 □否 □不属于 | □是 □否 | ||||||||
健康检测（自考前14天起） | |||||||||||||
天数 | 监测日期 | 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有
| 如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否 | |||||||
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考试当天 | |||||||||||||
考生承诺 | 本人参加2022年硕士研究生招生考试（笔试），现郑重承诺： 本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 考生签名： 日期：年 月 日 | ||||||||||||
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