石家庄市城乡居民大病保险实施办法
第一条 为切实减轻参保城乡居民大病医疗高额费用负担,根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》(国办发〔2015]57号)、《河北省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险的实施意见》(冀政办字〔2015〕129号),结合我市实际,制定本办法。
第二条 城乡居民大病保险(以下简称大病保险)是指参保城乡居民作为被保险人,市医疗保障部门作为投保人,向承办大病保险的商业保险机构(以下简称承办机构)投保大病保险。被保险人发生大病医疗费用,由承办机构按规定赔付。
第三条 全市参加城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)的人员均属于大病保险的保障对象。
第四条 基本医保支付参保城乡居民住院、门诊诊疗(危重抢救病种、特殊规定病种)费用后,自付医疗费用数额超过大病保险起付标准的合规医疗费纳入大病保险保障范围。
合规医疗费是指城乡居民医保报销范围内的费用。
第五条 大病保险费从城乡居民基本医保基金中按规定标准计提。计提标准根据大病保险基金运行情况,由市医疗保障部门商财政部门确定。
第六条 大病保险基金实行收支两条线管理,单独列账,专款专用。坚持"收支平衡、保本微利"的原则,合理控制承办机构盈利率。超出承办合同约定盈利水平的结余款项,结转下年度使用,合同到期后,返还基本医保基金。大病保险基金因政策调整所致亏损,按承办合同约定执行。其他原因造成的亏损,由承办机构负担。
为确保大病保险稳定运行,切实保障被保险人的受益水平,对结余及政策性亏损建立动态调整机制。
第七条 承办机构应严格按照大病保险的保障范围、保障水平及协议办理赔付;对大病保险费实行单独核算,专账管理。加强对相关医疗服务和医疗费用的监控,提供业务咨询和大病保险“一站式"即时结算服务。
第八条 大病保险基金赔付被保险人自付医疗费的年度起付标准,参考市统计局公布的上年度全市城乡居民年人均可支配收入,由市医疗保障局、财政局测算后确定。
第九条 大病保险医疗费结算年度与城乡居民基本医保相同。按医疗费结算年度计算,被保险人个人自付医疗费数额在起付标准及以下的,大病保险基金不予赔付,超过起付标准部分,按自付医疗费用额度分段确定赔付比例。2022年度大病保险起付线为13400元。分段报销比例为:起付线以上0至10万元报销60%,10万元至20万元报销70%,20万元以上至最高报销限额报销80%。
第十条 2022年居民大病保险赔付最高限额为30万元。以后年度支付限额由市医疗保障局、财政局测算后,报市政府确定。
第十一条 大病保险的就医管理,按城乡居民基本医保有关规定执行。
第十二条 被保险人大病保险的医疗费,应由个人负担的,本人与医疗机构直接结算;应由大病保险基金负担的,医疗机构记账。
被保险人个人垫付的大病保险医疗费,及时到大病保险承办机构审核报销。
第十三条 承办机构应按规定及时向各级经办机构或协议医疗机构拨付大病保险医疗费。
第十四条 承办机构应承担支持大病保险信息管理的计算机网络、应用软件、通信等有关费用,严格按照《社会保险个人权益记录管理办法》(中华人民共和国人力资源和社会保障部令第14号)实施大病保险信息管理。对因管理大病保险获取的个人权益记录信息要承担保密责任,不得将个人权益记录信息用于管理大病保险以外的其他用途。
第十五条 被保险人、投保人、承办机构之间发生有关大病保险争议时,通过协商解决。协商不成的,可提请仲裁或向经办机构所在地人民法院起诉。
