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示例：山东省2021年下半年中小学教师资格考试（面试）考试人员健康管理信息采集表
考生姓名 |
| 准考证号 |
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联系方式 |
| 身份证号 |
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情形 | 健康排查（流行病学史筛查） | ||||||||||||
考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史 | 考前28天内是否有境外旅居史 | 居住社区21天内是否发生疫情
| 属于下面哪种情形
| 是否解除医学隔离观察
| 是否核酸检测为阳性 | ||||||||
| □是 □否
| □是 □否
| □是 □否 | □确诊病例 □无症状感染者 □密切接触者 □以上都不是 | □是 □否 □不属于 | □是 □否
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健康检测（自考前14天起） | |||||||||||||
天数 | 监测日期 | 健康码 ①红码 ②黄码 ③绿码 | 早体温 | 晚体温 | 是否有以下症状 ①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有 | 如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病 ①是 ②否
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考试当天 |
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考生承诺 | 本人参加2021年下半年中小学教师资格考试（面试），现郑重承诺： 本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。 考生签名： 日 期： 年 月 日 | ||||||||||||
THE END
