曲阜市职工基本医疗保险政策问答
一、城镇职工基本医疗保险参保范围？答：本市行政区域内所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、社会团体、民办非企业单位的在职职工和退休职工。
二、职工基本医疗保险缴费标准是多少？答：单位以在职职工上年度工资总额为基数（低于当年最低缴费基数的按最低缴费基数），企业单位按8%缴纳，在职职工以本人上年度工资为基数按2%缴纳。在职和退休职工的大病保险交费为每人每月10元（其中单位6元，个人4元）。
三、职工基本医疗保险个人账户划拨金额是多少？答：在职职工按照缴费基数的以下比例划拨个人账户：45岁以下为3%，45岁（含45岁）以上为3.5%。退休人员以本人养老金为基数按4.2%划拨。
四、济宁市内定点医院住院起付标准及报销比例？答：统筹范围内住院费用支付标准。
五、市内定点医院住院费用结算如何结算？答：参保人员出院时实行联网结算，即时报销，患者只需交纳自己应该负担的部分；因欠费、办理退休手续等原因无法联网结算的，待补足医疗保险费后到市医疗保险服务中心窗口报销，报销资金打入参保人员社保卡的金融账户。
六、职工基本医疗保险门诊慢性病申请需要哪些材料？答：1、二、三级医疗保险综合定点医疗机构填写的《基本医疗保险特殊疾病申请表》；2、二、三级医疗保险综合定点医疗机构出具的住院病历（复印件）、门诊病历、诊断证明和检查结果等。
七、职工基本医疗保险门诊慢性病病种有哪些？答：病种范围（57个）。①甲类疾病（6种）：恶性肿瘤（含白血病）、尿毒症、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障碍性贫血；严重精神疾病②乙类疾病（51种）：1、高血压病Ⅲ期2、冠心病3、心肌病4、慢性心力衰竭5、脑出血、脑梗塞恢复期6、心脏瓣膜病7、非瓣膜性房颤等51种。
八、职工基本医疗保险门诊慢性病的报销标准？答：纳入统筹的医疗费用，1000元以上的部分，甲、乙类疾病的支付比例分别为85%、75%；进入大病保险的支付比例为90%。
九、可以报销的大病特药有哪些？答：目前我市职工医保可以报销的大病特药有4种：注射用依那西普、盐酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）、盐酸多柔比星脂质体注射液。
十、职工医保大病特药可以报销多少钱？答：一个医疗年度内，大病特药2万元以内的部分由参保人自己负担，2万元以上部分由医保报销80%，最多报销40万元。
十一、如何办理转诊转院备案？答：（1）转诊转院条件。本市技术、设备条件不能诊治的危重疑难疾病。转入医院需为当地医保定点的三级医院。不得转往中外合资医院、非公立医院、未获得医保定点资格的部队医院和县级以下医院及各类社会办的专家门诊、诊所。（2）备案程序。二级医院主治医师以上医生填写《济宁市社会基本医疗保险转诊转院审批表》，科主任签署意见，医院医保办审核登记，分管院领导签字同意；由市医疗保险服务中心医保服务窗口备案。（参保人员可以通过微信、电子邮件、电话（传真）等多种便捷申报方式进行备案）
十二、职工基本医疗保险异地安置手续如何办理？答：（1）办理异地安置的人群：因退休、工作等原因长期驻外人员（1年以上），可申请办理异地安置手续。（2）异地安置手续的备案。参保人员填写《济宁市基本医疗保险异地居住人员就医登记表》，直接备案到就医地城市。备案信息经市医疗保险服务中心上传后，在有效期内重复使用。
十三、异地急诊人员发生急症费用如何备案？答：参保人员因急危重病在市外医疗机构急诊住院或急诊观察的，须在入院3个工作日内向市医疗保险服务中心登记备案。
十四、异地就医人员住院报销标准？答：办理转诊转院备案手续的医疗费，个人首先自负10%后再按规定的比例报销；办理异地急诊备案手续的医疗费，报销比例按照办理转诊转院备案比例执行；未办理以上两种备案手续发生的异地医疗费，个人首先自负30%后再按规定的比例报销。
十五、异地就医人员发生的医疗费如何结算？答：在市外联网医院住院的，实行联网结算、即时报销，参保人员只交纳个人自付部分，其余由医院垫付；市外非联网医院发生的医疗费用，需由参保人员首先垫付，出院后凭《转诊转院备案表》（限转诊转院）、出院记录或诊断证明、费用明细清单、有效票据到为民服务中心医保窗口报销。
十六、哪些人能享受长期护理保险待遇？答：正常享受职工基本医疗保险待遇的参保人员，因疾病、年老、伤残等原因造成生活不能自理，预期持续卧床3个月以上，病情基本稳定，按照《济宁市职工长期护理保险日常生活能力评定量表》评定得分低于60分，且符合相应疾病严重程度的，可申请享受长期护理保险待遇。
十七、如何申请享受长期护理保险待遇？答：参保人员可携带相关病历资料、社保卡或身份证向指定定点护理服务机构进行申请，并填写《济宁市职工长期护理保险待遇申请表》，定点护理服务机构在接到申请后安排专家进行现场评定，根据申请人员的日常生活能力及疾病严重程度确定不同的失能等级。
十八、长期护理保险费用如何报销？答：参保人员发生的符合规定护理费用,长护保险基金支付不设起付线。一、二、三级长护医疗机构发生的医疗专护费用,长护基金支付比例分别为90％、85％、80％；长护护理机构、医养结合养老机构发生的机构护理费用支付比例为85％；各类定点长护机构发生的居家护理费用支付比例为90％,其余费用由个人负担。
职工医保业务咨询电话：4497953
