《广东省职工生育保险经办规程(试行)》政策解读
2022年3月28日，广东省医疗保障局发布了关于印发《广东省职工生育保险经办规程(试行)》的通知【】。政策解读内容如下：
一、《规程》出台的背景是什么?
2008年，广东省政府颁布《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第123号)，统一了该省生育保险制度，实现职工生育保险工作有法可依，对维护女职工生育保障权益积极作用;2014年，省政府根据《中华人民共和国社会保险法》修订了《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第第203号);2021年7月，省政府公布了《广东省职工生育保险规定》(广东省人民政府令第287号)，进一步完善了该省生育保险制度。但一直以来，该省生育保险经办工作均由各市结合本地实际开展，没有形成全省统一规范的经办管理流程、标准和规则。
为进一步保障用人单位及其职工的生育保险权益，提升生育保险经办管理水平和能力，着力解决群众办理生育保险政务服务事项中的难点、堵点、痛点问题，助力287号令在该省落地见效，推动该省生育保险工作高质量发展，制定本规程。
二、《规程》的主要内容有哪些?
《规程》共7章34条。第一章是总则，包括目标依据、适用范围、职责分工等内容。第二章是参保缴费记录，包括参保登记、信息变更等内容。第三章是待遇管理，包括待遇范围、待遇时效等内容。第四章是就医管理和服务，包括定点医疗机构管理、产检定点、异地直接结算等内容。第五章是生育保险待遇支付，包括直接结算、零星报销、受理审核等内容。第六章是经办管理，包括协议管理、信息公开、稽核检查法律责任等内容。第七章是附则，包括特殊人员、申办资料、规程调整、生效日期等内容。
三、《规程》的主要亮点有哪些?
《规程》坚持“我为群众办实事”，简化经办材料，优化办理流程，为参保人享受待遇提供了更多便利。
(一)简化申报材料，提升服务便捷性。坚持以便民利民为宗旨，积极推进信息共享，简化申报材料，涉及需要用人单位或职工及其未就业配偶提供的证照材料，可通过政府部门内部核查和部门间信息共享及书面告知承诺等方式涵盖或者代替的，不再要求用人单位或职工提供。如办理参保登记时，规定医疗保障经办机构通过共享社会保险费征收机构提供的生育保险缴费登记信息进行办理，无需用人单位另行提供。
(二)优化办理流程，提升服务满意度。一是延长费用结算申请时间，将享受生育保险待遇的申请期限由1年延长至3年，用人单位及其职工的生育保险权益得到了更有效的保障。二是缩短办理时限。生育津贴拨付办理时限由30日缩短为20个工作日。三是明确生育保险与职工基本医疗保险实施产前检查前要选定定点医疗机构，参保人可以通过定点医疗机构、医疗保障经办机构或线上渠道查询并办理，方便群众办事。四是鼓励有条件的地区通过定点医疗机构上传生育和计划生育医疗的信息，自动生成生育津贴应付天数。
(三)强化内控监管，提升经办规范性。一是加强审核管理，定点医药机构申报的费用建立规范的初审、复审两级审核机制。二是加强稽核检查，要求医疗保障经办机构应当加强医疗保障基金支出管理，通过智能审核、实时监控、现场检查、定期和不定期稽查等方式及时审核医疗费用，经审查核实违规的医保费用，医疗保障经办机构不予支付。
(四)弱化地域限制，推动跨市通办。明确职工在参保地定点医疗机构就医或者经备案后在省内异地联网医疗机构就医发生的生育医疗费用，由医疗保障经办机构与定点医疗机构直接结算，切实减轻生育职工的“跑腿”“垫付”压力。在定点医疗机构就医发生的生育医疗费用，由医疗保障经办机构按照规定与定点医疗机构直接结算。
四、如何选定产前检查医疗机构?
职工应当按照参保地规定，在提供生育服务的定点医疗机构中选定产前检查的定点医疗机构。选择定点时可在选定的医疗机构或经办机构窗口现场办理生育保险定点，也可通过线上渠道办理选定产前检查医疗机构。办理时应当提供以下材料：
1、《职工生育保险产前检查医疗机构定点表》;
2、医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡;
3、诊断证明。
五、如何办理生育医疗费用
当职工的生育医疗费用不能直接结算时，职工可在其分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向发生分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术的参保地经办机构申请办理生育医疗费用零星报销，并应当提供以下资料：
1、医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡;
2、医院收费票据;
3、费用清单;
4、病历资料;
5、《生育保险待遇申请表》。
六、如何申领生育津贴?
用人单位已经垫付生育津贴的，可以在职工分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术次日起3年内，向发生分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术的参保地经办机构申请拨付生育津贴。职工产假或休假期间发生工作调动且连续缴费的，由垫付生育津贴的参保单位向发生分娩、终止妊娠或者施行计划生育手术的参保地经办机构申请拨付生育津贴。用人单位申请办理生育津贴拨付时，应当提供以下资料：
1、医保电子凭证或有效身份证件或社会保障卡;
2、病历资料;
3、《生育保险待遇申请表》。
各地规定由金融机构直接发放生育津贴的，按照其规定执行。
