特殊说明
1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明。
2、若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。
3、若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人（或监护人）亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。
4、特定高额药品费用申请及给付的约定
（1）药品处方开具：使用药品的药物处方必须在保险期间内由承办保险机构指定的三级医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出此产品特殊药品适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。
序号 | 医院名称 | 性质 | 类型 | 地址 |
1 | 常州市第一人民医院 | 公立 | 三级甲等
| 江苏省常州市局前街185号 |
2 | 常州市第二人民医院城中院区 | 公立 | 三级甲等 | 江苏省常州市天宁区兴隆巷29号 |
3 | 常州市第二人民医院阳湖院区 | 公立 | 三级甲等 | 江苏省常州市武进区滆湖中路188号
|
4 | 常州市第三人民医院 | 公立 | 三级乙等 | 江苏省常州市兰陵北路300号 |
5 | 常州市中医医院 | 公立 | 三级甲等 | 江苏省常州市和平北路25号
|
6 | 常州市肿瘤（第四人民）医院 | 公立 | 三级乙等 | 江苏省常州市新北区新桥镇红河路68号 |
7 | 常州市妇幼保健院 | 公立 | 三级甲等 | 江苏省常州市丁香路16号 |
8 | 常州市武进人民医院 | 公立 | 三级乙等 | 江苏省常州市永宁北路2号 |
注：约定医院如有更新请以“常州市医疗保险管理部门”最新发布内容为准。
（2）药品申请：如开具处方的医院无相应药品，须凭处方等材料前往本产品指定药店购买药品。
（3）处方审核：本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：
①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；
②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。
5、 《“常州市惠民保”特定高额药品目录-升级款》见附表2。
①审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请您予以配合，以便我们尽早完成理赔。
②申请人为受益人或其监护人，如受益人为多人时，请另外填写《理赔申请资格确认表》，如申请人委托他人办理的，需全体受益人签署《理赔授权委托声明》。
③保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。
④以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。
6、依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响，并将承担相应的法律责任。
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