湖北省高等教育自学考试考生健康状况报告表
（每场考试一张，进考点时出示供查验，进入考场后交监考老师）
姓名 |
| 性别 |
| 准考证号 |
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身份证号 |
| 手机号码 |
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常居地
住址 | 省 市 （区/县） 非湖北省常住考生来鄂乘坐的交通工具（飞机、火车、轮船、自驾等）： ；班次号： ；到鄂时间： 月 日 | ||||||||
健 康 状 况 | 1、是否属于疫情防控要求强制隔离期、医学观察期或自我隔离期内人员。
| 是□ | 否□ | ||||||
| 2、是否是新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者、确诊病例密切接触者、已治愈未超过14天的病例、不能排除感染可能的发热患者。 | 是□ | 否□ | ||||||
| 3、是否有考前14天内境外或境内中高风险地区活动轨迹。 | 是□
| 否□ | ||||||
| 4、从考试当天前14天内是否有发热、咳嗽、腹泻、乏力等相关症状。 | 是□ | 否□ | ||||||
| “湖北健康码”、“通信大数据行程卡”非绿色状态，或以上选填“是”的考生，应根据当地卫健委及各考点的疫情防控要求，提供相应证明材料，服从现场工作人员疫情防控管理。 | ||||||||
考 生 承 诺 | 本人已阅读并了解本次考试的疫情防控要求，愿意遵守相关规定，承担社会疫情防控责任，并做如下承诺： 1、填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。 2、如考试中有发烧、咳嗽等呼吸道症状，本人自愿听从考试工作人员安排进入备用隔离考场应试。 3、考试期间，严格遵守考场纪律，服从现场工作人员管理及疫情防控工作安排。 考生签名： 年 月 日 午 | ||||||||
