央广网北京3月12日消息（记者张胜坡）去年12月，河北沧州市某村村干部在村民沟通群中发布了2024年度城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）缴费通知后，村民李浩毫不犹豫，为50多岁的父亲李志勇续上了380元医保费。
与给父亲积极续保相比，李浩放弃了给家里其他七人参保。这不是他和家人第一年断缴城乡居民医保了。
他记得，前些年，母亲和爷爷也曾参保，自从缴费标准提高至200多元后，当时80多岁的爷爷和母亲便断缴了，而夫妻俩和三个孩子从没参加过城乡居民医保。他认为医保费用逐年上涨，如果全家都参保，八口人要缴费3040元，如果其他人没得病，2000多元的医保费就白交了。
李浩家是农村断缴城乡居民医保的一个缩影。近日，记者在河北、安徽、河南等多个村庄走访发现，多数未参保村民与李浩都有类似心态，这些人往往正值青壮年，觉得自己大概率不会住院，部分村民只让老人和孩子参保。
国家医保局公布的数据显示，城乡居民医保的参保人数从2019年开始逐渐下降，2019年、2020年、2021年和2022年同比分别减少0.3％、0.8％、0.8％和2.5％。
李浩所在村的村干部赵军说，2024年，缴费截止前几天，全镇30多个村子虽然多数已达到90%以上的参保率，但半数村子的缴费人数比去年少100人至200人。
断缴的村民
26岁的李浩是河北沧州人，他父亲李志勇2016年确诊尿毒症，他独自挑起了这个八口之家的重担。
去年，李志勇又突发脑溢血。除了睡觉，他持续坐着的时间很难超过五分钟，需要不停走动，锻炼不太灵活的四肢。这个家里曾经的顶梁柱，参加城乡居民医保是他唯一能为家庭减轻压力的办法。
自城乡居民医保缴费以来，李志勇每年都按时缴费。李浩告诉记者，父亲得了尿毒症后，他陪父亲住过县、市、省和北京的医院，医疗费用在80万元至100万元之间，其中城乡居民医保报销了60%左右，“如果没有医保，花费至少得翻一倍。”
李志勇算了一笔账，按照去年医保政策，如果他一年医疗费用达到13400元，便可以享受更高的报销比例，一次透析仅花费三四十元。在不住院的情况下，每年年底前两个月可以享受这个报销政策。
李志勇2016年确诊尿毒症，后又患上脑溢血（央广网发 张胜坡 摄）
他介绍，每年缴费时，村干部对相关政策宣传很到位，但村里人始终对医保没什么概念，比如，实际报销比例多少，哪些药可报销，哪些药不可报销，他们都不知道。
对城乡居民医保，李浩怀有一种复杂的“情感”。在他看来，父亲生病后，它给家庭减轻很大负担，但家里八口人都缴费，这又是一笔不小的开支，而且不一定用得上。
他说，出于各种考虑，除了父亲外，这几年他和家人都没再参加城乡居民医保，只给两个孩子买了商业保险。至少今年可以省下2660元，能够给他父亲做30多次透析了。
与李浩一样，同村人陈建华也是断缴城乡居民医保者之一。他今年40出头，从保费涨至200元后，全家就不再参保。
他介绍，父母已经去世，他和老婆、孩子身体都不错，如果全家参保今年要交1500多元。这不是一笔小钱，相当于每年一半的取暖费。如果今年没人住院，这笔钱就白花了。
“等我到五六十岁，我肯定交。”陈建华说。
李浩和陈建华所在村的村干部赵军，主持村务工作已经六年。他明显感觉到，今年，他们村参保人数的下降幅度和催缴难度是近几年来最大的。
赵军介绍，每年城乡居民医保缴费开始，村干部都会第一时间在村民沟通群中发布缴费通知和医保政策介绍，尽力将所有相关信息向村民传达清楚。几轮主动缴费过后，村委会就会统计出未参保人员名单，分析每家不参保的原因，然后几个村干部分头联系。
他说，一般情况下，大家都挑跟自己关系不错的村民打电话、入户，让人家卖个人情，部分村民碍于情面，后续也会交上。
该村另一位村干部回忆，有次，他前往全家都没参保的村民家里，就跟对方说，“你看，哥都过来了，别让我白跑一趟吧！”后来，这户村民家里部分人员参保了。
“今年我感觉工作难做了，不愿参保的村民中得有一半以上，即使口头儿答应，最后也没交。”赵军说，对于这种情况，村里也没办法，毕竟不能强制。
赵军观察，不参保的村民主要还是青壮年，觉得自己用不到，他能理解村民们的心态。在他看来，按当地经济发展水平，没有一家拿不起这个钱，但一家几口算下来，终究还是一笔费用。
“拿也拿得起，但是拿了也心疼。如果不是身为村干部，需要做个表率，我可能都不会给全家人缴费。”赵军说。
基层政府的隐形压力
“今年催缴难度太大了。”从2019年开始，张健在河北某县镇政府医保所工作。他说，自己跟本镇不少村干部有过交流，据村干部反映，今年居民普遍抱怨缴费太高，而以前只有个别村子的村民有所抵触。
南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任、金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来表示，近几年，城乡居民医保参保人数有所下降，医保费用逐年上涨是原因之一。
张健发现有这样一种趋势，新生婴儿到十五六岁的青少年，参保率很高；十五六岁到五十岁以下的人群，主动参保率较低；五十到八十五岁以上的参保率较高，八十五岁以上的主动参保率则较低。
张健表示，近几年，县里都要求本年参保率要达到上一年度的95%以上。而今年缴费截止日期前三天，全县所有乡镇都没完成要求，距目标人数还差5万余人。他估计各乡镇很难达成目标。
河北某镇一名干部表示，虽然上级政府没有把城乡居民医保参保率纳入基层绩效考核要求。但是，如果未参保人群一直增加，而这部分人最后因病致贫或因病返贫，对于基层政府来说，这是一种“隐形压力”。
记者注意到，今年，为保证更多居民参保，包括河南郑州、洛阳、湖南、湖北、山东在内的多个省市将原本定为2023年9月至12月的集中缴费期延长了2个月至6个月不等。
“涨再多，我们全家都会参保。”自城乡居民医保缴费以来，安徽阜阳市周凤梅一家每年都按时缴费，“幸亏我们缴费了，不然后悔都来不及。”
2023年秋季，她老公患上急性髓细胞白血病，后在合肥市某医院治疗，住院费共花费近10万元，而自己仅交了2万多元。
如今，她和老公每隔两个月就到医院化疗。周凤梅提供的一份国家医疗保险费用结算单显示，2023年12月2日起，她老公在合肥市某医院住院10天，医疗费用6042.06元，基金支付总额3263.96元，个人负担总金额2778.1元。
周凤梅家医疗保险费用结算单（央广网发 张胜坡 摄）
周凤梅说，她认识隔壁村一户人，因当年未参保，家人生病住院花费30多万元，最后一分钱都没报销。“谁知道哪天会有意外！一旦得了大病，对于农村家庭来说，真的是天都塌了。”
“每年村里都有这种情况，本年不交医保，但那一年用到了，又无法报销。”赵军说，去年年底，有户村民的孩子住院，但对方当年没有给孩子缴费，问他能不能补上，他只能苦笑，跟村民说这不可能。
这样的案例，不少基层干部屡见不鲜。河北某县政府一位干部告诉记者，有一年，他的一位亲戚没有参保，需要住院时问他能不能补上，他回复对方，这是国家政策，缴费时间统一，谁也更改不了。
“这种口子不能开，如果全都这样，想什么时候入，就什么时候入，医保制度何以维持？”该干部坦言。
为何缴费标准连年上涨？
多名断缴村民表示，保费一路从10元/人涨至380元/人，对他们已经造成一定经济压力。一位村民表示，她和丈夫以前每年都缴费，今年他们决定不缴了，因为家里刚买了一辆车，手头有些紧。
村民们所说的“10元/人”，是指2003年新农合制度建立初期，国务院办公厅《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出建立新农合制度试点，并在2010年实现农村人口全覆盖。“三农问题”备受关注，政府通过各种措施减轻农民负担。当时，为了让农民容易接受，迅速扩大保险覆盖面，国家采取了“自愿参保”“按人头定额缴费”的方法。最初规定新农合筹资从人均30元起步，其中个人缴费10元，中央财政和地方财政共同补贴20元。
中国人民大学社会保障研究所所长李珍告诉记者，新农合制度建立时，并未明确缴费额度的增长机制，“定额筹资”自此成为新农合个人缴费的固定方式，额度则随行政指令规定调整。直到2016年，城镇居民医保和新农合统一为城乡居民医保制度后，仍沿用了这一模式。
记者梳理发现，从2006年至今，新农合以及整合之后的城乡居民医保的个人缴费标准在持续增长，每年增长额度在10元至40元不等。
针对个人缴费标准连年上涨的问题，国家医保局规财法规司副司长谢章澍在2023年11月参加新闻节目《三农三人谈》时回应称，随着经济社会发展，我国新医药、新技术的广泛应用，老百姓对医疗保障提出了更高的需求，包括大家对就医费用报销的待遇水平，还有医疗保障的范围都有不断拓展。所以，整个城乡居民筹资标准的提高，也是为了更好地满足大家对医疗保障的需求。在居民筹资里，财政补助一直占大头，它也是随着个人筹资标准的提高在不断上涨，从最初的每人每年20元，到2023年各地财政补助不低于每人每年640元。
2022年，国家医保局对第十三届全国人大代表、湖南省人大财经委原副主任委员徐云波的答复函中提到，居民医保个人缴费年年涨、影响群众参保积极性的问题客观存在，国家医保局高度重视“个人缴费标准在一段时间内保持相对稳定”引导合理预期的建议。
国家医保局解释，当前随着医药技术快速进步、居民医疗需求逐步释放、人口老龄化加速等，医疗费用持续高速增长对医保制度运行影响很大，医保基金支出压力较大。
记者注意到，河北省医保局去年11月份曾发布《城乡居民基本医疗保险个人缴费事项明白纸》，其中就“为什么居民医保参保缴费连年上涨？”问题回应称：“大家普遍关心的‘居民医保缴费年年涨’是正常的，职工医保缴费也在年年涨，并且涨的幅度比居民医保还要大。社会经济水平在发展，钱的购买力已今时不同往日，医疗费用在增长，医保待遇水平在提高。如果居民医保缴费不增加，还维持在原来的缴费水平，医保基金就可能不可持续，新技术、新药品就无法纳入医保报销，群众就医就无法保障。”
《城乡居民基本医疗保险个人缴费事项明白纸》（央广网发 河北省医保局官网）
每年增长的居民医保费都用在哪些方面？河北省医保局解释，每年增长的医保费全部都用于提高参保居民医保待遇，一是用于扩大医保目录报销范围，二是用于提高门诊待遇保障水平，三是用于提升异地就医便捷性。
赵军告诉记者，每年缴费开始前，镇政府都会跟村干部开会讲缴费标准提高了、为什么提高，这些他们也会告诉村民。
“坦白讲，跟一些村民解释不通，因为很多人没有亲身经历，你跟他们说什么都没用。其实，我们也不太懂，比如，究竟哪些药、病种纳入了报销范围。”赵军说，如果以后医保缴费标准继续提高，只会越收越难。
他说，有户村民一家六口人，去年就不愿参保，其他村干部做工作也没用，最后他亲自打电话劝解，才勉强全部交上。而今年，无论他怎么劝，这位村民也只给孩子缴费。
筹资机制仍须完善
赵方是河南安阳人，一家六口人每年都参保。近几年，他觉得医保缴费越来越高。“以前，每人交十元、几十元时，觉得是一项惠民福利，现在感觉是一种负担了。我老婆在村里打工一个月才挣2000多元，相当于一个月工资了。”
“我老婆抱怨好几次，说不想缴费了，都被我劝住了。”赵方说，他明显感觉到身边抱怨医保缴费太高的人越来越多，为了动员更多居民参保，今年他们区医保局将缴费时间延长至3月15日，并规定全家参保居民在本年度首次在区三级医院住院可优惠300元。
河南某地延长医保缴费后，某小学老师在动员家长参保（央广网发 受访者供图）
朱铭来认为，农村居民对医保的态度与保费上涨、家庭收入、个人心态等因素都有关。国家医保局和地方医保局虽然已经公开回应过居民医保缴费连年上涨的原因，但有两个问题还要跟老百姓说清楚：一是医保缴费从10元涨至380元，这个增长曲线是否跟城乡居民，尤其是农村居民的人均可支配收入增长曲线重合，医保缴费的增长速度是否合理，总之要让老百姓知道每年缴费标准是如何计算出来的，合理性体现在哪里。二是，每年各地医保基金结余情况到底如何，按照国际标准，结余资金的可支付月数维持在3个月至6个月是正常水平，3个月以下，说明医保基金有赤字风险，而有些地方基金结余量的可支付月数达到12个月乃至15个月，这种情况下，为什么每年还要提高缴费标准，这就需要一个合理的解释。如果确实有赤字风险，跟老百姓解释清楚也有利于动员居民参保。
在朱铭来看来，现有医保制度并没有体现“多缴多得”的原则，连续参保人群在医保待遇上并没有比其他人更有优势。他建议，应从制度设计上，考虑提高连续参保人群的医保待遇，吸引更多居民参保。
对此，国家医保局在回复前述十三届全国人大代表徐云波的答复函中曾表示，实践中，部分地方对连续缴费的参保群众适当提高报销比例、鼓励连续缴费参保已有探索，国家医保局将指导地方认真总结、提炼经验。
李珍认为，在现有的筹资上涨机制下，管理部门对筹资标准缺乏稳定的预期，既增加了自身管理难度，也让居民对缴费数额增长缺乏稳定的预期，当缴费跳涨时不免抱怨。
李珍表示，目前暴露出的“缴费数额逐年上涨，居民参保人数下降”是现有筹资机制造成的问题之一，其本质是缴费负担不公平，即收入较低的群体缴费负担重，收入较高的群体缴费负担轻。
她说，在城乡居民医保参保群体中，80%左右是农村人口，20%左右为城镇人口。她以2022年的数据进行过测算，在将城镇和农村居民分别按收入五等份分组后，当年每人320元的保费占农村最低收入组家庭人均可支配收入的6%以上，而对城镇最高收入组而言，仅占其可支配收入的不到0.3%。
“长此以往，低收入人群负担会越来越重，维持高参保率也越来越难。”李珍说。
李珍告诉记者，缴费负担公平的体现应是“量能负担”，即相同经济能力的人承担相同的缴费，不同经济能力的人承担不同的缴费。她认为，城乡居民医保筹资机制应该由定额制转向以居民家庭人均可支配收入为缴费基数的定比筹资制度，也就是费率制，让不同收入群体根据家庭的可支配收入状况交纳相同比例的参保费用，这样低收入群体就可以减轻缴费负担，高收入群体的缴费责任则会增加。
李珍介绍，国家已经意识到了改革城乡居民医保筹资机制的必要性。2020年，中共中央、国务院发布的《关于深化医疗保障制度改革的意见》中即强调，“完善基本医保的筹资分担与动态调整机制，非就业人员参保缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。”
国家医保局在上述回复徐云波的答复函中曾表示，高度重视“个人缴费标准在一段时间内保持相对稳定”引导合理预期的建议，正在会同财政部专题研究完善居民医保筹资动态调整机制，推动缴费调整与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩，稳定社会预期。
朱铭来认为，在新的筹资机制建立前，目前，医保缴费标准再比往年大幅度增加已经不现实了，现在问题是如何在缴费相对稳定情况下，提高医保基金运行效率，这对于各地医保局是个很大挑战。
（除朱铭来、李珍外，文中所用人名均为化名）
