讲者简介
黄利兴，男，中医诊断学博士、副教授、副主任中医师，硕士研究生导师，江西中医药大学中医研究所名医传承室主任。1998年攻读硕士学位，为刘英锋教授的首传弟子，毕业留校后，又师承名老中医伍炳彩、陈瑞春教授。
临床工作：一直坚守純正的中医辨证，注重以经典理论为指导从事中医大内科临床，对儿科与呼吸系统疾病尤有心得，中医疗效突出，近年来年门诊量在五千人次以上。
教学工作：对中医四诊的正规操作与综合应用较有研究，对闻诊与脉诊尤有心得，先后开设《中医鉴别诊断学》、《四诊技能实训》、《中医治法与方剂》中医创新课程等，受到学生热烈好评。
科研工作：先后担任中医研究所信息研究室及名医传承室主任，对中医特色病历的设计与脉诊操作的规范有深入研究，先后发表学术论文40余篇，其中核心期刊10篇，主篇著作2部，先后参与主持国家、省级厅级课题10余项，获得科研获奖成果2项。曾获得江西省中青年骨干教师荣誉称号。
中医家推荐
中医四诊——望闻问切，脉诊谈不上最重要，甚至作为四诊之末。但可以这么说，脉诊是最有中医特色的，患者来看中医，一伸手就是要让医生把脉。只是大多数医生总有“心中了了，指下难明”的感慨，临床上脉诊的应用有些边缘化，甚至是形同虚设。主要的原因就在于对脉象变化特征的体系认识不清和切脉操作手法的不够规范。江西中医药大学在中医四诊的正规操作与综合应用有丰硕的研究成果，本文黄利兴老师主讲切脉技能规范，将为大家讲授脉诊的心法和手法，相信只要用心体悟、勤加练习，假以时日都可以做到“心中了了，指下可明”。
■ 温馨提示：本文为《脉诊特征与规范操作》下半部分，约19093字，阅读大概需40分钟。宜泡一壶清茶，慢品。
▽ 讲稿实录 ▽
好，我们接着继续。刚刚讲的内容，对于以前没有接触过的同学，理解起来会比较累，因为对你们来说这就是一种新的体系。下面这一个多小时可以相对轻松一点。
讲到这里，我们已经把脉象的特征讲完了。任何一个脉，都是位息形势在微甚兼独上的特定组合。我们这里举几个例子。
我们讲什么叫“浮脉”？我们的教材是这么说的吧，轻取即得，重按稍紧而不空。其实，从逻辑学来说，这个定义是有问题的，是不准确的。我都是要求我的研究生最好要买本《逻辑学》，因为如果你没学好逻辑学的话，说的话肯定有很多漏洞。所以我就说我们的脉诊、脉象的定义都有问题。浮脉轻取即得、重按稍紧，这个不能叫浮脉，省略了很多该写的东西。省了哪些？我们说轻取即得讲了脉位，重按稍紧不空讲了脉势，你应该还要讲这个浮脉不大不小，不快不慢，力度正常。你把它正常的内容给省略了。但是我觉得作为定义不能省。我们在学的过程中，马虎一点可以，但是你不能省，因为省了以后，我们以后只要把到轻取即得，重按稍紧而不空，我们认为它就是浮脉。万一它又快了？我们又说它就叫浮数脉，其实这里面有问题。为什么有问题？它涉及到脉的主病。所以，如果说它轻取即得，重按稍紧而不空，我把别的补上来，不快不慢，不大不小，脉形不长不短，脉势力量正常，那我可以告诉你，这个浮脉只主一个病，就是主表证。我们书上又说，浮脉也主虚证。严格地说那个虚证的浮脉不能叫浮脉，只能叫脉浮。因为它轻取即得，但是重按已经不是稍紧而不空，它重按就没了，是不是这样的？严格地说它已经不能叫浮脉了，它在别的特征上也出现了异常，它已经是一种无力的脉，所以我们说浮而有力为表实，浮而无力为表虚，当脉达到浮而无力的时候，你还能说它是个浮脉吗？这是不准确的。所以说如果我们用这种方法来衡量任何一个脉象，你的认识比那些只认识二十八脉的人已经高出一大截。
这里再举一个我们刚才说的数脉。我们书上怎样讲数脉？脉跳一息6-7至，我们书上还在后面补充，心率90-120次之间就叫数脉。我说这个定义错误，不能这么下定义。因为从逻辑学来说，如果你这个定义下完了，只要心率在90-120次就叫数脉，那就完了。你的这个数脉又省了很多前提。省了什么前提？省了它的脉位，不浅不深；省了它的脉形，不大不小；省了它的脉势，不强不弱。如果别的都正常，就是心率90-120次，那就是主热证。相反，如果除了心率快还有别的异常呢？如果它脉浮呢？甚至它是紧的呢？它就不主热证。所以说，你看，相反，如果我们从位息形势来分析的话，如果又浮又紧，我们还会诊断它是数脉吗？不会，对不对？它是兼夹的脉。
所以说，我觉得这个方法真的是个执简驭繁的方法。这个方法来源于清代的医家周学海。实际上，我觉得在清代，有不少医家是比较有科学头脑的。
6、脉 神
最后，我们还要讲一个概念，脉神。关于脉神，历代医家都有认识，但也不是太细。关于神，我们讲望诊的时候，讲望神，我们说神是生命活动的外在表现，神是体现在我们人体的一切上面的。我们说舌贵有神，脉呢？脉也贵有神。我们书上讲到脉有神，表现为哪些特征呢？我们的教材讲的脉神，说是脉有胃气和神气，其实是有点问题的，犯了互相解释的错误。那么这里来谈谈我个人对脉神的理解。
脉神其实指的是脉动的神韵。什么叫脉动的神韵呢？我总是这样说的，人是活人，活人才有脉动。所以脉动的时候，其实它体现了生命力。所以，它这种神韵就有点像我们的歌曲，它一定要有个曲调听起来才比较舒服。脉神也是，你体察脉象的时候，如果做到虚静凝神、意注指端，真的倾心去聆听的时候，其实把脉就是医生跟患者在进行一个无声的交流。所以，我们有些人不敢脉诊，因为他怕一把脉你就把他的心思都觉察了，真的是这样的。所以说，脉神其实主要指的是脉动的神韵，是我们医生跟患者、甚至医生跟疾病的信息的交流，所以这个是一个比较高层次的交流。我自己也没达到这个水平，但是我感觉隐隐约约真的应该有这么一种状态，就是说把脉到达最高境界的时候，感觉是一种生命信息的交流。我现在只能达到下面这种水平，其中有几个比较典型的特征，比如说，脉的胃、神、根。这里我们也稍微做一个解释。
《中医诊断学》里面提到，正常脉象的特征是有胃、有神、有根，我觉得这句话是错误的，我教中诊的时候，发现教材的错误太多了，什么叫正常脉象的特征是有胃、有神、有根呢？这句话反过来讲也可以这样说吧，有胃、有神、有根的脉象就是正常脉象了？那我们二十八脉里面除了少部分的脉，绝大多数都是有胃、有神、有根的。如果这三者少了一个，这就是一个死脉了。所以我说，正常脉象的特征，都是有胃、有神、有根，有胃、有神、有根的脉不一定是正常脉象，它是正常脉象的必备条件。根据高中数学，它是一个必备条件，但不是充分条件，我们教材把它当成一个充分条件，这不太对。
下面我们来看看什么叫有胃、有神、有根。第一，什么叫根呢？我们把手举起来，分了上、中、下三部，叫寸、关、尺。我把手再平放，也分了三部，简单点分三部，浮、中、沉。按照我们中医一般的观念，上下而言谁是本、谁是标？肯定上是标、下是本。从浅、深而言，浅是本，深是标。好，大家看看我们的手，所以说，什么叫有根气？是不是从上下而言应该取下，从浅深而言取深。所以我们书上这个定义是非常准确的，叫尺部沉取不绝。尺部就是根部，沉就是深，所以尺部沉取不绝反映的是我们人体最深的先天肾精的存亡。究竟什么叫尺部沉取不绝？是不是你用手指头用力按，它一直都不绝？不是的，我们在座各位的脉象，只要你用力按都会绝的。那怎么判断它沉取不绝呢？其实这都是有标准的，等会我们讲操作的时候再讲。这个比较简单。
第二个是脉的神气。脉的神气实际上反映的是脉搏至止清晰的状态。大家注意“脉搏至止的清晰状态”，比如说正常的脉象有一个起伏，在你手下这种起伏比较清楚，这就是脉有神的一个表现。比如我们在座的各位，包括我们绝大多数门诊的患者，脉搏起伏都是比较清楚的，就是说，你感觉到它跳动是比较清晰的，脉搏的至止是比较清楚的。相反，有些人的脉至止不清晰，不清晰到什么程度？你想去把脉数一下脉搏一分钟跳多少次，都会觉得有难度。如果在你指下脉搏的至止不够清晰，中医来说这就是缺少神气的表现。为什么呢？因为它反映心之大主——神的存亡。刚刚有一个同学跟我说心跳次数的问题，其实根据我在临床上的观察，如果患者的心跳真的达到了一分钟140次，我可以说，你这时候通过把脉数他的心跳，是很难数清的，因为它太快了，你很难反应过来，甚至你搞不清楚它到底是跳了还是没跳，就感觉它在那里动，你必须拿听诊器去听才能数得清楚。所以说，如果说像这种脉搏次数都难数清的情况下，一般来说是缺少神气。
这个我印象比较深刻。我上课每次讲到湿温潮热、身热不扬，都得举这个例子，这是我们学校九九级01班的一个学生，当时来找我看病，正好在门诊。这个学生来看病，主要是看没劲。然后我问了一下情况，他说喉咙不舒服、人没劲、不想吃东西。我把他的脉，脉非常细，简直就是摸不清楚，不知道一分钟跳多少次，因为比较快，脉细数不清，我就问有发烧吗，因为我一般在临床只要把到病人的脉明显快我就会去怀疑他是不是有发烧，他说好像有点发烧。然后我就拿个体温计给他量，好像是39.1°C。然后我就拿给他看一下，他说有这么高啊，自己都不觉得。然后我就赶紧叫他去做个心电图，我们医院诊断他是病毒性的心肌炎。当然我个人认为他是一个外感，所以我还是让他吃中药，我认为这就是一个湿温，当时开了个清热化湿的甘露消毒丹汤。他吃了一包药，当天晚上出了一身大汗，第二天烧基本上退下来了。这个学生后来去当兵去了，这说明他心脏肯定没问题了。这个学生我印象比较深刻，因为我一个同学，同样的疾病，也是病毒性心肌炎，但是当时我个人认为就是误治，他当时也是发烧、心慌，然后查出心脏有问题，就在我们医院住院，用西药点滴。用中医来说这就没有得到及时的就医。所以，导致他病毒性心肌炎好了以后，整个大学期间他的心律失常都比较严重，他原来体质比较胖，后来也就瘦了很多。我这个同学，真的是气血的状态影响了性格，他原来脾气比较急而且喜欢打篮球，得了这场病以后，他性格都变得和缓了，也不大喜欢运动了，体质变了，他各方面都变了。这一正一反两个例子，说明有时候一个正确的治疗确实对预后的影响是非常大的。
这是第二个，脉的神气。这跟我们原来书上讲到脉的神气有些不一样，我们强调一点，就是脉搏至止要清晰。
下面我们讲讲第三个，脉的胃气。脉的胃气是指什么呢？其实它强调的是脉搏往来冲和的状态。这个大家可能还不能明白，什么叫冲和的状态？说得简单一点，脉的胃气的多少主要是跟脉管的软硬程度有关。大家想想刚刚我们前面说到的弦脉，正常的脉是如循长竿末梢，这种脉你把上去是一种比较和缓、比较从容的感觉，我们书上说从容和缓、流利，这确实是有胃气的表现，表示后天生的胃气。那么，什么脉就缺少胃气呢？如果脉慢慢地失去了这种和缓之势，比如说脉弦，越来越弦、越来越弦，弦到如新张弓弦，那就说明它的胃气越来越少，当脉弦到如新张弓弦的时候，胃气已绝，这个病人可能就比较危险。相反，正常的脉是从容和缓，如果它不是变弦，而是变软，这个脉管越来越软、越来越软，软到脉管跟周围组织都分不清了，你搞不清楚它是脉管还是周围组织，那这种过软的脉也是没有胃气的表现。我不知道大家把过这种脉没有，我是把过的，我们南方湿度大，我把过两个脉软得特别明显，软到什么程度？就是你感觉不到脉管的轮廓，你把脉的时候只是感觉一整块都在微微跳动，脉管组织的弹性跟周围软组织的弹性差不多了，真的是这种感觉。
其实我觉得神气跟胃气之间其实是有区别的，神气是强调的是一个清晰的状态，而胃气强调的是一个柔和的状态。当然了，有胃、有神、有根，这都是判断生死的标准，所以一般来说，病情比较危重的时候，我们要特别重视这些特征的体察。好，到这里，我们把整个脉象的心法内容都介绍完了。
三、脉诊的规范操作
下面，我们介绍一个脉诊的手法。在这之前，还得再讲一下我们中医的心法特征。刚刚我们提到的脉象的特征，具体来说，至少也有12个特征。这12个特征，其实每个特征之间还可能有兼夹的情况。所以，古人形容脉管是个方寸之地，如何正确获取这个方寸之地的特征，是一件不太容易的事情。所以，姚荷生先生特别重视脉诊的规范操作，他认为正确的操作是获取正确脉象特征的前提。我也经常这样讲，如果操作都不准确，你要达到比较高的境界是比较难的。我经常打一个不恰当的比喻，我说就好像用键盘，如果没有任何一个老师教你，那你用键盘的习惯一般是用一个指头对不对？就好像我们第一次接触电脑，我记得我读大学的时候才第一次接触电脑，就是一个指头、一个指头来找这个字母，那效率一定是很低的。而且，没有老师教的会导致即使你知道用两三个指头，但是速度还是快不起来。而且，比如说第一天我就有老师教，教我十个指头怎么摆，哪个指头按哪个键，你就只用一个指头，可能前面三天你还比我快，但是过了一个月呢？我的速度会超越你，为什么？因为我用的是正确的方法，就包括手边的这个小键盘，老师有教我们用大键盘，所以我现在知道怎么控制每个键，所以，我使用电脑比较快。但是这个小键盘，大学老师真的没教，我也没学，所以我现在用小键盘的速度是很慢的，我一定要用眼睛看着点。所以说，我觉得正确的方法非常重要，如果你掌握了这个方法，然后去训练，你就会有非常好的效率，但是如果你没有个正确的方法，就容易走歪路。
这里我也举另外一个例子,原来我读高中、大学的时候，特别喜欢看金庸的小说，基本上全看完了，很多还看了两遍。看了以后有个体会，大家发现没有，那种练邪门邪派功夫的人最终容易什么？一方面容易走火入魔，另外一方面，他到了一定的境界再提升就很难了，再要提升就会走火入魔。但是正门正派的功夫呢？它开始好像进步比较慢，不像邪派一下就进步很快，但是你练到一定境界的时候总能够提升。我们把脉也是这样。
古人有一句话叫“心中了了，指下难明”，我觉得这里面有两种情况。第一种，其实你说的心中了了其实你并不了了，你是自以为了了。第二种情况，你心中是了了，但是你的操作方法不对。这两种结果都会导致你指下难明。原来我大学有一个老师，他就很支持第一种观点，他说哪有“心中了了，指下难明”这回事啊？那是你心中不了了。然后他改一下，说“心中了了，指下可明”。当时对我的影响很大，所以大学的时候我把脉象特征包括《濒湖脉学》全都背了一遍，那个时候我觉得《濒湖脉学》关于脉象特征的描述、鉴别，真的是非常好。当然今天我再学了姚荷生先生关于脉诊位息形势的这种理论，我觉得这个更好。当然，李时珍的《濒湖脉学》已经很不错。
01、脉诊的一般条件
1、时间与环境
所以，下面我们就来谈一下，怎么样正确地获取脉象。我们先来看第一个，一般的条件。这个大家都很熟悉，但是我还是要再谈一下。第一个，脉诊的时间，按照我们中医的观点是以平旦最佳。为什么平旦最佳？《内经》有一段很精彩的话，“诊法常以平旦”，为什么？他说，“阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，乃可诊有过之脉”，平旦，也就是我们现在西医量基础体温的时候，中医认为，这个时候我们的气血处于一个最平和的状态。如果这个时候的脉象有异常，那一定是疾病导致的，不会是因为你的生活、饮食、运动导致的。当然，我们也不能把这作为借口，别人找你把脉，因为不是平旦，就不把了。上次我一个朋友说他们单位请了个中医，然后我那个朋友就叫那个中医把把脉看看有什么问题，那个中医老是找借口，他说中医把脉一般是上午，下午不把脉，然后我说你可以找我，我给你把。我说当然我们中医也有这种说法，但是在实际操作中，我们还是让病人安静下来就行了，只要达到一个近似的要求就行了，不能过于拘束。
下面讲讲第二个，环境。其实把脉的环境非常重要，按要求清净之处最佳，“清净之处”是什么意思呢？不仅仅是说环境要安静，还要求把脉的医生和被诊者都应该进入一个清净的状态。我当中医这么多年，在老家也好，在朋友、同事中也好，略有名气，很多人都知道，坐在一起吃饭，一看到我，就叫我给他们把个脉。其实，我最怕这种状态，为什么？因为这个时候我的心没有静下来。朋友聚会我是很高兴的，我的神情是发溢在表的，这个时候你让我把神收下来，聚精会神地把脉对我来说很累，再说，他也未必能静得下来。所以，这个时候把脉，其实对我而言，第一，是很累，第二，也可能把不准。所以环境最好是清净的，包括原来我上课的时候，我在讲课，很多同学叫我把个脉，其实我也说过，在上课的阶段我的意念都在外面，所以这时候也不适合把脉。我坐门诊的时候有心理准备，我静下来，一个上午看几十号病人也不觉得累。当然如果说平时没啥事，几个同学在一起，还要把脉，我看三四个病人我就觉得很累，就是这种感觉。所以，环境最好是要清净。
2、调神与调息
下面我们讲讲第二个，调神跟调息，这个稍微复杂一点。什么叫调神？调神是对医生而言，要求我们医生在诊脉的时候要虚静凝神、意注指端，这个说起来简单，做到真不容易。《黄帝内经》有一句话说：“持脉有道，虚静为保”，这句话是什么意思？持脉有道，道是指方法，把脉其实是有方法的，这个方法什么最重要呢？虚静，要心中空虚、神情安静，这是一个保证。但是，刚刚说了，如果我们能够做到虚心凝神，这个时候，把意念灌注到指端，我们三个指头能起到什么作用？它已经不只是三个指头，它是三个眼睛，它是三个耳朵，它能看、它也能听，大家有过这种感觉没有？真的，我们全身放松，意注指端的时候，指头的敏感性立马就得到了增强，这个和很多盲人的触觉特别敏锐是一个道理。西方说，上帝关了一扇门，就开了一扇窗，我觉得我们真的是有这种能力。所以，我们医生把脉的时候，虚静凝神、意注指端是你能够虚心、潜心把脉的前提。刚刚说了这里要做到有点难。我在临床上把脉，严格来说，如果想要做到这种状态的话，一个上午就绝对不能看三十、四十号病人，所以，说实话，我个人也觉得惭愧。如果说一个上午就看三到四个病人，我可以做到这点。有时候在把脉的时候，脑袋里面在想别的，其实，你的脑袋一旦在想别的，那个古人形容，你的脑袋意念一旦不在这里，这个三个指头虚而不实。我也有这种状态，有时候身体不舒服或者正好家里有点什么事，或者同学一个电话来了，我手搭在病人脉上，其实脑袋在想别的，然后我对着电脑开始写病人的脉象的时候，我发现还没把啊，我说对不起然后再把一下。为什么？虚静凝神、意注指端这是真的，是认真把脉的前提。
那么怎么样做到虚静凝神呢？其实我把脉有一个不自觉的习惯，我三个指头一旦搭上去脉以后，我的眼睛都是不由自主轻轻地合上的，我们中医说这个合上眼睑叫什么？叫闭外眼、开内眼。当我们把眼睑轻轻闭上，不看外界事物的时候，我们的心、我们的意就能够回来，这个时候我们能够打开内眼，用内眼看就是用我们的手指头来看。所以说，要真正认真地把脉，一般来说，眼睑还真的是轻轻合上的。你睁着眼睛把脉，还真的有点难，除非你把脉时能做到目中无人。我相信大家应该有这种状态，就是你在想事情或者看书的时候，当你入了神的时候是什么感觉？是不是外界一切都不存在的感觉？其实如果我们把脉能够进到这种状态，那你提升一定很快。
这里还有个小问题，我们真正认真把脉的时候，还不只是闭目这个姿势。应该是一个什么姿势？我带同学做脉诊实践的时候，我说你们是不是认真把脉，你们能不能有体会，我只要看你们的样子就知道。认真的同学是怎么把脉的？认真把脉的人，头和手的距离一定会比较近。我们认真把脉的时候，头会不由自主地靠近手。为什么？我有这种感觉，我们手指头得到的信息传到大脑，它不是通过筋脉层过来的，它是通过空间距离。（众人哄笑）大家不要笑，这是真的。这个信息一定是通过空间信号传过来的，就好像我们的手机无线电一样，所以把脉的时候，手和脑袋要靠近一点，大脑才能接收到手上的信息。（众人再次哄笑）
好了，不要笑，只要在座的各位能认真去体察脉，是不是会有这种感觉？我再举个例子，你去看认真把脉的同学，他把脉的时候，虽然眼睛是闭着的，但是他的样子像是用眼睛在看，甚至有些同学把脉时，好像用耳朵在听一样。所以，我们南昌人形容得好。我们南昌的患者来找医生看病怎么说的？医生，给我看看脉，医生，你给我听一下脉，他不说把脉。真的，把脉的时候，如果有一种好的状态，你就是感觉是用眼睛看、用耳朵听，只有进入到了这种状态，你的三个指头才能变成“眼睛”。这是第一个，调神，太重要了，所以多说两句。
第二个，调息。调息也是医生要干的事情。我们说，平定气息、权衡脉息，这句话什么意思？说得比较简单一点，如果没有手表，那怎么判断病人脉的快慢呢？我们古人形容叫以不病调病人，医生一呼一吸病人脉跳几次？一呼跳两次，一息跳两次，呼吸间歇的时候病人脉跳一次，所以一般来说，一呼一吸再加上中间的停顿，病人准确的脉跳是五次，或者我们说四到五至。那么，这就是权衡脉息。其实调息除了权衡脉息以外，还有一个功能，其实调息也可以帮助医生调神。你们紧张的时候是不是做两个深呼吸就会帮助自己安静下来？当你们呼吸很平稳的时候，心情也会比较安静，是不是？当我们很激动的时候，还能呼吸很平稳吗？做不到吧。所以，调息还有第二个作用，就是帮助调神。关于中医的神，我原来稍微查了一点文献，但是没有深入地研究。中医的神里面真的还有很多信息。我把一个脉，脉象的信息传到大脑，我个人的体会，它真的是通过“无线电”传到大脑。所以，它是靠距离的，距离远了大脑接收不到。
3、诊脉的时间
下面讲讲把脉的时间。一般把脉要多久呢？我们原来中诊教材是说，脉跳50次，其实那是误解的一句话。因为，关于把脉时间长短，最早的论述可以追溯到《伤寒论》。张仲景在《伤寒杂病论》序里面，批评医生不认真怎么说的？说“动数发息，不满五十”。这里的“五十”是什么意思呢？五十个动息。五十个动息也就是说医生五十个一呼一吸，五十个一呼一吸应该跳多少次？按照一呼一吸五次，二百五十对吧，至少也要三分多钟。所以，关于把脉的时间，认真地把，一般来说，要三分钟左右。当然，我个人认为这个不是绝对的。我们把脉的目的是把位息形势，微甚兼独这些特征获取出来。所以，只要你把这些特征搞清楚了，时间长短是无所谓的。但是，我还是要说，古代有些医生认真地把脉时间还是比较长的。用过短的把脉时间要想把所有的脉象都把清楚，还是有点难度的。
这里我举个红楼梦的例子。红楼梦有一个张友士，张友士给秦可卿看病的时候，把了多久？书上是这么描述的，说，叫她伸出手来，所以红楼梦里面大多都比较纪实的，没有什么悬丝诊脉。她伸出手来，只是说用手帕稍微遮了一下，手指按在上面，他说把了多久？说这个张友士，书上用了这两个字，“凝神”，凝神细诊了半刻钟，也就是七分半钟。然后，换过手来亦复如是，又把了七分多钟，也就是说他把秦可卿总共把了十五分钟的脉。然后，左寸沉伏，右寸虚而无力，右关虚而无神。那么说，这个左寸沉伏代表心血不足。右寸虚而无力代表肺经气分大虚。上次我在我们学校做了一个讲座，就是关于红楼梦的养生。谈到林黛玉的病，我觉得林黛玉的病跟秦可卿的病在某些地方是类似的，林黛玉五脏都有病，她气血阴阳都有问题，所以，她的脉肯定是变异比较大。所以我们以后在临床上把脉，我个人觉得还是以把脉的特征提取出来为准。
刚刚说了，我们天天看病，有时候会追求效率。我也觉得这并不是错误，因为你看得太慢了，也会影响社会效益。比如说，你的需求量比较大，很多病人都慕名而来，你不看，有时候也是一种残忍的事情。所以还是要根据病情，如果是危重病、疑难病，那你肯定要认真把、认真体会；如果是常见病、多发病、你很熟悉的病，偶尔马虎一点我觉得也是可以理解。这就是理想跟现实的距离，包括刘英峰老师看病，我也和他说你有时候为什么不可以多看几个呢？我说你的水平肯定是不差的，你不看病人可能就找了一个更差的医生，让病人得到了误诊误治。其实误诊误治真是太多了，太常见了。我经常说，在我们县级医院，很多医生的水平真的是不敢恭维，虽然说凡是医生就都有误诊误治，但是我们每个人都得要求自己，尽量做到少的误诊误治。
02、基本姿势
一般的条件讲完了，我们讲讲第二个，标准的姿势。“标准”这两个字有点夸张了，我们只能说理想的姿势。
1、患者的姿势
首先，我们来看患者的姿势。患者不懂，所以说医生必须来帮助他做到一个比较合适的姿势。比如患者的体位，像我们门诊的病人一般来说是坐位，如果是住院部的病人，可以采取仰卧位或者是斜靠位，但是一般不能侧卧。因为侧卧的话，一边气血受到了阻滞，那么肯定会影响到另一边，所以说侧卧是不合适的，仰卧、斜靠可以。这是患者的体位。
第二个，患者的手臂，这个是有要求的。患者的手臂要求前伸舒展、平放其心。“平放其心”好理解，就是手腕的高度跟心脏的高度在同一个水平线上，免得因为重力影响了脉象。第二个，“前伸舒展”这几个字有点难理解。前伸好理解，就是往前伸出来，什么叫舒展？就是不能让手压到，要让气血保持顺畅，这个时候的脉象才能反映疾病。今天晚上在做操作的时候，我还会再提一遍,怎么样才能做到前伸舒展。
比如说看这一张示意图，前伸是往前伸，舒展呢,就是肩膀不能夹着躯干。最后，达到腕掌仰放稍斜、可以放脉诊垫的效果。
我们姚荷生先生对使用脉诊垫的要求也是特别高的。脉诊垫起到一个什么作用呢？因为我们的手腕是不平整的，后面有些突出的骨性标志，我们用脉诊垫让手臂保持在一个固定的姿势，让手臂保持平直，所以脉诊垫应该有个什么要求？要高度适中，要有一定的柔软性，能够固定好患者的手臂。我看到很多医院的脉诊垫其实是不太规范的，很多医院的脉诊垫很高，然后中间有的鼓起来很硬，起不到一个好的固定作用。另外，手臂放的位置，这一点我已经养成一个习惯。基本上是，脉诊垫一定是放在掌横纹的中央，起到一个比较好的固定作用。另外，脉诊垫要跟患者手掌的一边保持垂直的关系，看上去比较舒服。我们做实验的时候，经常有些学生脉诊垫随便放，歪歪斜斜的，这样一看既会影响人的心情，又会影响患者的信任感，这个是要稍微注意的。另外，病人手的位置大家要注意，放在桌上的，他的手腕一定是要稍稍往上倾斜，大概30°左右，不要超过45°，更不能达到90°。为什么要斜着30°？我们晚上做实验的时候，可以看看为什么要斜。一定要斜，不斜的话，病人的手就是不放松的。这是关于病人腕掌的位置。
2、医生的姿势
患者的位置讲完了，下面我们讲讲医生的姿势。医生的位置一般来说要求侧对病人。什么叫侧对病人？像我们绝大多数医院,医生和患者坐的角度呈90°，特殊情况下也得面对面地坐，如果这个桌子的宽度不是太宽的话，面对面坐把脉也是可以的。这是医生跟患者位置的关系。
第二个，医生的手臂，要求以左切右，以右切左，与病人的手臂垂直相交，为什么？因为，如果不垂直，医生的三个指头构成的直线跟病人的脉管就不会重合了。所以说，垂直的目的是让医生三个指头跟患者的脉管在一条直线上。有些同学说了，我把手腕折过来把脉，行不行？我告诉你，不行。一旦折过来以后，我前面讲到调神，我说要意注指端，你手折过去了，但是意念就到不了指端了，意念就在手腕这里，这跟打太极的要求是一样的，一定要松。你彻底放松了以后，意念就能够过去了。所以说，医生的手臂要与病人的手臂垂直相交。为什么以左切右、以右切左？我经常和我的本科生强调这一点，他们肯定不会犯这个错误。我们的食指一定是把在寸脉的，无名指一定是取尺脉的。本科生有时候会犯这种错误，如果你在临床上把一个脉象，食指取在尺脉上，这就闹笑话了。我觉得我们中医不管哪个门派，这个应该还是统一的吧，食指一定是把寸脉，无名指一定是把尺脉，我们是不能犯这个错误的。
比方说来了一个住院部患者，在没有诊桌的情况下，我们医生要怎么样把脉？一般来说，我们用另外一个手来充当脉诊垫，托住患者的手，偶尔我也有这种把脉的情况。为什么？有些患者，跑到我家楼下来看病，说小孩发烧，那怎么把呢？那就只能用另一个手托住他的手，我一般要求患者要完全放松，但是这个肯定不是一个理想的姿势，因为医生这样把脉肯定是把不久的，把久了肯定会累的，累了意念就到不了指端。
第三，医生的腕掌。怎么放腕？要求落肘、伏腕、坐掌、弓指。落肘什么意思呢？落肘就是我们把脉的时候，肘放到桌上，不要悬空。为什么？悬空容易累，累了意念就到达不了指端，所以要落肘。伏腕、坐掌这是一起来的，伏腕是说手腕也要放到桌子上，坐掌就是要把腕抬起来，这叫坐掌、伏腕。弓指是说，把脉的三个指头一定要弓，为什么要弓？因为三个指头的长度不一样，你不弓一下它们怎么会构成一条直线呢？这个我们晚上做操作的时候再看一看就比较清楚了。
这是一个示意图，肘要落在桌子上，手掌要抬起来，手腕我要求也是要放在桌上，手腕放到桌上，掌自然就抬起来了，掌一抬起来三个指头自然就弓了，这都是自然而然的，那么，弓了指以后，三个指头在一条直线上，就可以这样取脉。
到了这里，我把医患的姿势都讲完了，这里讲的姿势是一个基本的姿势，患者采取坐位、手臂前伸舒展、铺放脉诊垫、仰放稍斜。医生要求全身舒展，以左切右、以右切左，与病人手臂垂直相交，要求做到落肘、伏腕、坐掌、弓指。其实，我经常说，我们做什么事情就一定要明确目的，如果你不明确目的经常就会走偏。我们讲这么多的目的是干什么？我们的目的只有一个，就是放松。患者要放松，患者坐到那里，手也放下来了，铺放脉诊垫，仰放之后他是舒展的状态，他很舒服，随便你把多久。所以患者放松的目的是让他的气血畅利，不会因为坐姿的问题而影响脉象。我们医生做这些的目的同样是放松，这样一个姿势我们医生最舒服，这个时候我们才能做到前面的意注指端，才能够虚静凝神。我建议你们在座的晚上试试，你站着把也好，你悬着腕把也好，你能把一分钟吗？把到一分钟你的意念全在哪里？你的注意力全在哪里？如果你的肘悬空了，你的注意力是不是全在肘这里？你的腕悬空了，你的意念也过不去指端。所以，我们讲这么多，其实最重要目的就是放松，医生放松、患者放松，无论把多久，医生不累、患者不累，这是把脉的一个前提。
03、取 脉
好了，医患的姿势如果也比较正确了以后，我们就可以开始取脉了。取脉又包括三个内容，一个是选指目，一个是平贴脉脊，一个是指力垂直作用于脉心。我们重新介绍一下。
第一个，选指目。选指目是什么意思？这里我再介绍一下什么叫指目。目是什么意思？目是眼睛，这个指目就是指头的眼睛，是指端的敏感处。指目具体来说包括哪三部分呢？我们认为这三部分都属于指目，第一个，指尖。指尖，大家看到指头，靠近指甲的前面那一小块，平的，很小的那一块叫指尖。我们都知道十指连心，十指连心主要指的是哪里？就是指尖这里，敏感性特别好。第二个，指腹，大家要很清楚，看看自己的手，指腹就是什么？就是我们手指最后一节平坦的指面，也就是螺纹处，那块面积比较大，但是它的敏感性跟指尖比要差一点，没有指尖敏感。第三个，这里我列出一个新的概念，叫指垅。指垅什么意思？我们同样看看我们自己的手指头，指尖和指腹中间是不是就是一个斜坡？我们把它叫指垅。
我们把脉应该用哪个地方呢？其实，这三个地方都可以，但是一般以哪里下手呢？我们的操作规则是用指垅。为什么用指垅？大家看看，弓指的时候，三个指头形成一条直线，其实在哪里形成一条直线？是不是就在指垅这里？所以说，我们要求用指垅来把脉。还有第二个原因。我们来看看指尖，指尖的敏感性确实比较好，但是它有缺点，它的面积太小了。指腹也有优点，它的面积大但是它的敏感性不好。而指垅呢？正好介于两者之间，是不是？它的面积合适，敏感性也还可以，所以我们一般的来说，刚上手把脉的时候用指垅。如果你觉得感觉不太清楚，可以把手指头抬起来，就用了指尖了。如果有些人的脉管比较大，你感觉指垅不够用，那你把指头往下压一点，那就是用指腹。所以我们的观点是什么？以指垅为主，配合指尖、指腹来把脉，但是不管指尖、指腹、指垅，都属于指目，都属于指头的一个眼睛，比较敏感的地方。所以，我一直在说，指目这个词用的真好，眼睛，真的是手指头的眼睛。
我们选定了取脉的位置以后，怎么来把脉？第二个要平贴脉脊，这地方我说一下什么叫脉脊。脊是什么意思？脊一般是比较高的地方，比如我们说世界屋脊喜马拉雅山、我们说背上的脊柱是不是都是比较高的？所以说，平贴脉脊就是说我们医生的指垅一定要对住患者血管的最高点。也就是说，血管是个圆柱状的，你把脉的时候要把到它的最高点，这样才能够避免只把到血管的一部分。
这个我是比较有体会的，我带了这么多学生，包括我带的研究生也会犯这种错误，什么错误？我把脉，有时候我先问学生这是什么脉，他说这个脉很细，然后我一把我说这个脉一点都不细啊。然后我一看他把，他没有把到血管的最高点。他把到的是血管的一个侧面，他按下去同样感觉血管有脉搏在跳动，但是你只按到脉搏的一个侧面。这个时候你要把指头往里面伸或者往外面放，把整个血管都笼罩在你指下，这个时候你就能够体会到什么叫脉脊了。这个地方犯错误的人非常多，因为不同的人的血管位置在寸口真的是不一样，有些人靠近尺侧一点，有些人靠近桡侧一点。
跟我抄方的同学都知道，我特别会把什么脉？那些什么斜飞、反关脉基本上逃不过我的手，我一把立马就发现这个病人这个脉是斜飞，为什么？原来我的同学他写一个脉，说这个左脉非常细，我一看说这是个斜飞脉。他为什么没发现，我就发现得及时啊？这跟我把脉的习惯有关。我反复强调，一定要有这种感觉，三个指头要把这个血管罩住，就是说，感觉整个血管的跳动都在你的指头控制之下。如果你养成了这个习惯，斜飞脉是逃不过你的手的。因为斜飞脉基本上它在一个地方一定是分出去的，它跑到你指头外面去了，你顺着一摸，就发现它是个斜飞脉。斜飞脉在临床上很多的。反正找我看病的的患者，有不少是斜飞脉。所以说一定要养成把脉脊的习惯，如果你没有把到脉脊，把到血管的侧面，真的，一个很大的脉会把成一个细脉。
再说一下平贴。平是什么意思呢？平是说三个指头的指目端要平齐。我经常看到有些同学这样把脉，就是说食指、中指、无名指的第一节是笔直的，这样把脉的话，三个指头都不在一条直线上，指力分部肯定是不均匀的。所以，要求弓指，弓指的目的就是让三个指头平齐。第二个，贴，贴的意思就是说指节要弓起，倾斜，要贴住血管壁，让指头在一条直线上。
第三个，指力垂直作用中心，刚刚我们已经谈到了。我们用力的时候，一定要是针对血管的中心压过去，这样才不会斜着按，影响到对脉的大小的判断。
04、定 关
好，到了这里为止，医生的上手的准备基本上就讲完了。那么，下面我们重点要介绍的就是定位。定位，也就是说怎么样确定寸、关、尺三部。这在我们不同版本的教材，是有不同的描述的。我印象中，最早的教材说得很模糊，怎么定关？说以高骨定关。但是这个高骨到底是哪个高骨，我们教材没有说清楚，包括我们最近的一版教材，好像谈到了一下，以尺骨茎突来定关。今天我们介绍一下为什么要用尺骨茎突，或者如何取骨性标志来定关呢？其实我们中医最早的定关法，不是用骨性标志，而是用同身寸法。因为同身寸法不方便，所以我们中医在临床中才发现了第二个，高骨定关法。我也经常说，我们有些医生把脉，如果说你定关都没定准，你再谈寸脉、关脉、尺脉的主病意义何在？我也看到有些住院医生在临床把脉，三个手指随便往上一放，一看这个食指都把在关上了，你还去谈寸关尺。所以这个看起来是小事，但是其实它对你影响非常大。
下面我们来看第一个，同身寸法，我们也把它叫做标准定位法。怎么定关呢？按照我们中医学的一个观点，掌横纹到肘横纹是多长？对了，你们学针灸的都认为是12寸，我们针灸书就这么说的。但是我们中医还有个观点，认为肘横纹到掌横纹是11寸，所以我们中医定关怎么定的呢？我们把它叫关前一寸、关后一尺。什么叫关前一寸？就是说以关分界，关前面是多少？一寸。关后面的呢？一尺。那也就是说总共是多少寸？11寸。我一直在想，当然我也没去考证，寸关尺三个名字是不是就是因为这个来的呢？因为关前面是一寸，所以就把它叫做寸；关后面是一尺，所以就把它叫做尺。寸关尺是不是这样来的，我也没考究。那么，怎么定寸、尺呢？大家注意了，关前一寸、关后一尺，但是，关前面有一个桡骨茎突，所以关到掌横纹一寸是取不满的，我们只能取九分。关后呢，这里写错了，关后是取一寸。那么加起来一共一寸九分。这一寸九分就是我们把脉的长度，也就是说我们三个指头放下去，总共取患者同身寸的一寸九分。我经常看到我们有些女同学三个手指头特别小，病人又很高大，她把脉时三个指头也并得很拢。正常情况下，我们三个指头并拢好像是两寸吧。所以我们三个指头下去可能还正好是对应的。所以说，有时候如果你个子很小，病人个子又很大，你的三个指头应该分开一点，这样才会够这个长度。所以我们寸关尺三部一寸九分，相当于两个大拇指横纹宽度。我们把它分一下，寸关尺大概就是6：6：7，六分、六分、七分，大概是我们一个部的长度。
中午我做了一个尺子，今天晚上我也可以把它带过来，但是也发现一个问题，我在拉伸的时候，尺子不是均匀拉伸，所以，有一点点误差。大家看到尺子中间这条红线，把这个尺子分成了11等份。中间这条红线到前面就是1等份，到后面是10等份。现在我就可以用这根尺子给所有的人定关了。怎么定啊？你把手伸出来，我用这个尺子一拉，是不是刚好前面分成了1份，后面分成了10份啊？那么，这样定的关毫无疑问就是一个比较标准的关，而且我做过试验，这样定的标准关跟患者自己用同身寸来量，基本上是吻合的。所以说，这个方法是可行的，但是你看病不能拿个尺子去量、拿个笔标记一下，这个影响医生高大上的形象。当然你也不能说叫病人拿个手指在那量一下我再下指头，这影响形象。所以我们这种方法是标准，但是在临床上却没有意义。
这是一个示意图，我就把尺子拉长，中间这条红线对应的就是关，就是我们下手指的地方，我这样定下来，无论你什么人，我用相对性，反正分成11等份都是不错的，那么这个方法是可以的。但是刚刚说了，可以是可以，但是不实用。所以我们医生为了解决这个尴尬，发明了第二种方法——高骨定关法。
我们发现手腕附近有一些骨性标志，用这些骨性标志来定关的话，会比较简便快捷，这就叫高骨定关法。这里我们就来看看手腕附近有哪些骨性标志。主要有三个骨性标志。
第一个是桡骨茎突，这个我们学了医学的同学都会知道，把手拿出来，桡骨茎突就在我们大拇指靠近掌侧这里，大家看看自己的手，发现一个什么特点？桡骨茎突相对来说是一个比较模糊的骨性标志，它不是很准确。
第二个，尺骨茎突。尺骨茎突在尺骨的掌背侧，大家看看，这个骨性标志是不是比较清晰？
我们江西中医药大学还发现第三个骨性标志，好像《人体解剖学》全都没提到，但是我们实践当中发现确实有这么一个骨性标志，我们把它叫桡骨后突。这个晚上我们上课实践的时候再来重点谈一下。
我们来看这幅图，这个是什么骨性标志？这是尺骨茎突，比较清晰。这是桡骨的后突，你们自己可以摸一摸，其实就在桡骨桡侧那里，把手放平有一个鼓起来的骨性标志。那么我们也在这个骨性标志这里作了一个标记，打了一个小叉叉。把手转过来，我们再来看，也有一个桡骨茎突。那么，这三个骨性标志用哪个最好呢？
我们做个实验。我们先来一个标准定关。我们先来看看这三个骨性标志的位置有什么区别？我用这个尺子围绕着手臂转一圈，垂直转一圈，我们发现相对于尺子的红线，尺骨茎突的位置比较靠下面一点，桡骨后突的位置要往上一点，桡骨茎突的位置又更前一点了。刚刚说了，你看，这个寸关尺我是怎么定出来的？我不是用骨性标志定出来的，我是用拉尺法标准定关定出来的。那么我这么转一圈，我发现这三个骨性标志哪个跟我们的标准定关最吻合呢？其实就是尺骨茎突。用尺骨茎突定的关跟我们的标准定关基本上吻合。那么到这里我们就可以这么确定了，我们定关应该选尺骨茎突，绝对不能选桡骨茎突。桡骨茎突定的关比我们标准的关起码上升了差不多五分，也就是说有二分之一指头的宽度，所以如果你用桡骨茎突定关，你定的关实际上是太高了。
确定好骨性标志以后，怎么定？这里有些同学，包括上个礼拜上我课的同学，他们都有一个习惯，用尺骨茎突定关，中指定关，他就把中指放在尺骨茎突上，转一圈，然后放到脉管上定关。但是我们学校的姚荷生先生，他是反对这么定的。姚老说，我们直接用拇指抵骨，中指定关。什么意思？我们人有这种能力，除非你小脑有问题，小脑没问题你拿指一掐是不是一定掐得到啊？所以我们用拇指顶住尺骨茎突，用中指直接掐过来就ok了，这样比你转过来还更简单。我这里可以示范一下，还真就这么准，这样掐得很准，基本上不会有错。
这是关于定关，我们就介绍到这里。具体的操作，我们晚上再说。
好了，定好了关以后，剩下的工作就是定寸。其实对于定寸，根据我在临床上的观察，说简单非常简单，说到规则也比较复杂。定寸应该是把关定好了以后，中指的上缘到掌横纹的中点为寸部。先定关，再定寸。然后再用同样的距离来定尺。那么，我们三个指头所取的距离总共是多长？差不多是一寸九分。这就是我们的一个相对来说比较规范的一个定关法。
05、运 指
那么，定好了寸关尺以后，下面要做的工作是什么？就是运指了。定好了位置以后，姿势也放好了，那么下面我们就要开始体察脉象了。体察脉象就是我们中医涉及到的运指，运指是把脉非常重要的一个环节。如果你运指用得不好，前面的工作都是白费。运指里面用得比较多的就是举按循，除了这个还有上下推、内外推、上下循、单指按，但是其实用得最多的就是举按循。这个大家还很熟悉，我只能把我们这边的观点再提一些。
举按循是手指的浅深的应用，把我讲的跟我们的教材对比，我们教材说什么叫举？我们的原来《中医诊断学》教材说，浮取就叫举对不对？举至皮肤谓之浮取。但是姚荷生说，什么是举？凡是减力的过程都叫举，就是说我们把脉的过程中，我们手指头的力量在减轻，就叫举，一直减，减到什么程度就叫浮取啊？举至皮肤谓之浮取。同样的，我们只要往下加力的过程都叫按，按到什么程度谓之沉取？按至筋骨谓之沉取。这句话也是给人无限想象空间的，每个人的体会都是不一样的。什么叫按至筋骨？我们女同学可能加一点点力就感觉能按到筋骨，我们男同学把脉，把病人手都按痛了可能认为还没按到筋骨。那究竟什么才叫按到筋骨呢？其实这个是有标准的。
我现在用我的标准来把脉觉得非常好。什么叫按到筋骨？仔细体会以后我发现这种感觉，你们下了课可以自己体会一下，你刚刚开始把脉的时候，放在表面的时候，感觉阻力是来自哪里？没有阻力。当你再往下按一点，这个阻力来自哪里？来自脉管。因为脉管搏动，所以你往下按的时候这个阻力是来自脉管。你接着往下按，加到一定力度的时候，突然有种感觉，来自脉管的阻力消失，变成来自下面周围组织的阻力，我告诉你，这已经到沉取了。这个时候正常脉象是一种什么感觉呢？我把我们班上本科生的脉，多数学生是这种感觉，大多数在座的年轻人也是一样，你们去观察，用力用到这个程度，寸脉、关脉都没有感觉了，尺脉仍然在跳动，而且感觉尺脉还跳得挺清晰的，这就是我们中医说的尺脉沉取不绝。当然，到了病人身上就不一样了。病人身上，你沉取他的脉的时候，脉在你三个指下仍然跳动，那么就把这个脉叫沉脉。你看，它沉取不绝，如果沉取以后脉还非常有力，这种病人基本上都是高血压。所以，很多患者，我一把他的脉就知道他血压高，包括我楼下的一个博士同学，就在我楼下上班，有一天他找我看感冒，他说头痛，我给他把了脉，我说他血压很高，他说没有吧。他到医院一量，血压是200/120，立马给我打电话，他说血压高得不得了，怎么办？我说你先把感冒治好再说，血压高可能跟你热天感冒发烧有关系。我给他开了三包药，吃了两包药，他身上的酸痛和发烧消失了，但是血压仍然高。对于用中药降血压，我还不太有信心，我跟他说，你血压这么高，西医来说这个长期高血压的危害比较大，所以他仍然要再吃点降压药。那我一把他的脉，就知道他的血压偏高。这是关于什么叫沉取。
那么这个举按循有什么用呢？可以判断脉位的浅深，脉势的松紧、强弱、有根无根等等，所以我说举按循是把脉最重要的一个环节。刚刚说了，我们《中医诊断学》教材说，浮取、中取、沉取，这个指力是僵硬的，是不行的。姚荷生说，举按循至少要分五步，浮、微浮、中、微沉、沉，如果你做得细的话，还可以再分细一点。等下我们晚上也会练一下，就是说怎么样体察指力的变化。
时间关系，下面我就简单点讲了。我们说上下循，上下循是手指的上下运动，主要是体会脉形的长短以及脉位的上下。刚刚我讲到姚老说这个浅深要分五层，其实姚老也说，上下也要分五层。我们现在不是分为寸关尺嘛，是不是分三部啊？姚老说，至少要分五部，还有关上、关下。所以，在姚老师描述脉象的时候，有可能会这么说，关上浮，临床上真的是有这种脉的，你三个指头定位准了以后，可以感觉得到，指头中间的两个空隙鼓得最厉害，那怎么办啊？我们上下循摸，三个指头往下一点或往上一点来体察它最突出的地方。如果这两个空隙的位置比较有力，那我们就把它叫做关上浮或者叫关下浮。体会脉形的长短、脉位的上下，可以用上下循，这个在临床上就是有这种特殊情况才用，不是很多病人需要用到。
第三个，内外推。内外推主要针对的是什么呢？就是有些人的脉太大了，真的有这种脉，你那个指轮都盖不住，那怎么办呢？那我们就把手指头转过来，推一下内侧，推一下外侧，了解脉形的大小，甚至了解脉的曲直。像有些老年人高血压，特别是中风以后，那个脉就是弯曲的。所以要左右推一下。所以有时候三个指头也不一定完全在一条直线上，你得根据脉位的走势进行调整。
最后一个，单总按，这个我们原来学得比较多，比较熟悉。单总按主要是指三个指头整体与分部的运指，一般来说，总按主要是体察脉总体的特征。因为我经常看到临床上有些医生描写，寸脉弦或者关脉弦，或者寸脉滑、关脉滑，我个人认为，像这种整体特征还是总按比较好，包括体察脉象的有力无力，如果只有某一部出现特殊异常的话，我们才用单诊的方法。比如说关脉独弱，我们把其他两个指头抬起来，单纯用中指，它的敏感性更好。
第五个，初久持。这个主要是指有些脉把久了，感觉脉象渐渐有变化，怎么办呢？我们重新把。所以，初持是指初上手或重新切脉；久持主要是体察脉的神气、胃气。
四、常见的错误操作
最后，我们再看一下临床上常见的一些错误姿势。
你看，这一个姿势，什么错？最大的错误就是手用错了，患者的右手，医生用右手把脉。这种错误的结果是什么？结果是食指把到了尺脉上，无名指把到了寸脉上，在我们中医学来说，这种错误是最不应该出现的。如果哪个人这样把脉，用我的水平来判断，这个医生的脉诊水平应该是最下等的，都谈不上把脉。
再来看看，这个错误呢？这个错误左右手是对的，但是他错在哪？这里有好几个错误。一个错误是医生和患者手臂没有垂直。第二个，掌没有放下去，自然就弓不了指，这种指头的指力一定是非常僵硬的，肯定不灵活。你的指力不灵活，我不相信你能够把这个脉象的特征体察出来。
好，我们再来看看这个错误。这个错误在临床上很常见，也谈不上错误，我们只能说是一种不规范的操作。你看，患者伸左手，医生呢？也是左手。但是他跟第一张图片的不同在哪里？他的食指仍然在寸脉上，无名指仍然在尺脉上。
为什么我说这个姿势不错误但是不规范呢？晚上我们做个试验，这样把脉的时候，你的举按循一定是不规范的。是不是很多老中医都用这种姿势？我们也可能跟过老中医，说实话，这种姿势就好像敲键盘一样的，我们作为初学者，不要用这个方法，这个方法是比较难进步的，我们还是用规范的操作比较好。
这一个呢？这一个是取脉的部位错误，他用了指腹来取脉，不是用指垅。
这一张呢？这是个脉诊垫的位置放得不对，太靠前了，掌都往前屈了。
最后一张呢？患者的手臂没有仰放稍斜，平放着，晚上我们可以做个试验，这个结果是什么？患者肩部有夹紧了，没有放松。
好了，那么到这里呢，脉象的操作我就跟大家介绍完了。其实讲了这么多，核心内容就是几点。第一点，医患双方一定要放松；第二个，要准确定关；第三个，正确应用指力。其实如果我们掌握这三点，只要多把，进步一定会很快。
五、脉象类型的表达方法
最后，我们再说一下脉象类型的表达方法,我们临床上用得最多的就是文字描述，像我们在座的各位在临床上把脉，目前可能用名称描述最多，比如说，脉浮、脉弦、脉数、脉紧、脉滑。但是，名称描述其实是不够的，因为二十八脉远远概括不了临床上所有的脉象。所以，还应该加上具体的描述。什么叫具体的描述？就是把脉的位息形势的异常写出来。但是，这里有个问题，具体描述可以写得很详细，但是不方便记忆，不方便传播。比如我跟你解释一个病人的脉象，我要说半天，那怎么办呢？我们还可以综合运用，就是用具体描述跟名称描述相结合。
第二个，脉图的描述，现在这方面的研究都比较多了。但是我从对脉象的研究发现，目前的脉图还替代不了手指把脉获取信息。所以，目前脉图还不成熟，但是我希望有一天脉图能够成熟。如果脉图能够成熟，那我们不用再学把脉了。就跟西医的心脏的彩超一样，用得很好，西医不需要再去叩诊、听诊，我也希望能够把中医解放出来，把我们学脉的精力放在学辨证上，是不是会更有帮助呢？好，我就希望脉图会成熟起来。
今天下午我的讲课内容就到此为止，谢谢大家！
中医家福利
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翻译：采采
校对：胡慧玲 谢泓智 陈剑城
声明：
· 本文章为黄利兴老师2017年7月在“中医临证规范培训”优秀中医学子暑期班的学术讲座，由“中医家”协助整理编校。尊重知识与劳动，转载请保留版权信息。
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