The Beginning
HPV到底能制造多少种肿瘤？据估计，人群中的HPV感染率高达80%，它能在各种黏膜上存在，其感染效率高得惊人。那么，为什么大多数人没有发展成危及生命的重大疾病呢？事实上，HPV可以大致分为四种亚型——(1) 皮肤低危型包括HPV 1、2、3、4、7、10、12、15等，这一类型危害不是它们一般认为只与寻常疣、扁平疣、跖疣等相关；(2) 皮肤高危型包括HPV 5、8、14、17、20、36、38。这一型大家就要长按了，因为它们除了与疣状表皮发育不良有关，也与一些恶性肿瘤有关包括外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌；(3) 黏膜低危型如HPV 6、11、13、32、34、40、42、43、44、53、54等，能够感染生殖器、肛门、口咽部、食道黏膜，一般认为不会诱发肿瘤；(4) 黏膜高危型包括HPV-16、18、30、31、33、35、39，这才是我们一直谈论的“那个”HPV，它与宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等密切相关。看数字看得眼花？简单来说，所有的HPV加在一起，能制造的恶性肿瘤有：外阴癌、阴茎癌、肛门癌、前列腺癌、膀胱癌、宫颈癌、直肠癌、口腔癌、扁桃体癌等。由于病毒存在于黏膜上，理论上来说，其在黏膜感染部位都有导致癌症的可能性。皮肤高危型造成的肿瘤发病率相对稍低，而黏膜高危型造成的癌症发病率相对更高，因此，最后这一型，特别是这一型中的HPV16、18，被认为是HPV各种亚型中人类健康最大的破坏者。2014年FDA通过的默沙东HPV9价疫苗，针对的亚型为6，11，16，18，31，33，45，52和58。默沙东2006年获FDA通过的4价苗针对的是6，11，16和18。这两种疫苗都同时在针对黏膜高危型和黏膜低危型。HPV制造了多少宫颈癌？HPV疫苗在中国被叫做宫颈癌疫苗也不是没有原因的，毕竟子宫颈癌是女性生殖器官肿瘤中占首位的癌症。现在普遍认为，宫颈癌的发生与人乳头瘤病毒(HPV)密切相关，有资料显示，93%的侵袭性宫颈癌患者在病变部位都能够检测到HPV的大量存在。更有研究者实验证实，这剩下7%的没有检测出HPV的患者是因为标本取材不当或者HPV L1基因（研究人员用这个基因来确定HPV存在与否）发生变异造成，如果采用其他方式检测，比如HPV血清抗体或者其他基因检测，侵袭性宫颈癌患者检出HPV的几率将会上升到99.7%。但这不代表它只制造宫颈癌，随着传播趋势的发展和流行病学病因调查方式的优化，宫颈癌甚至不再是HPV的主要癌症产物。HPV制造了多少口咽癌？美国CDC统计了本国1984-2004年间的数据，发现HPV相关口咽癌的发病率在20年间上升了225%，按照这个趋势，在2020年，口咽癌每年的新增病例就会超过宫颈癌。这个结果已经完全打破了学界和大众对HPV致病情况的固有印象，另一个研究却得出了更骇人的数据——早在2009年，美国34788例HPV相关癌症中，口咽癌的人数（包括男女）12989例，当时就已经，超过了宫颈癌的11388例。（如图1） 
图1美国2009年HPV-相关癌症的人数概括看到这样的数据，到2020年再去考虑HPV对其他肿瘤发生的意义和相关对策恐怕已经慢了吧。HPV对各种癌症发病率的具体贡献？按照《柳叶刀》刊登的数据，有75%的阴道癌都是因为HPV感染造成，外阴癌有70%是因为HPV引起，95%的肛门癌是由HPV引起，75%的口咽癌是因HPV感染所致，另有60%的阴茎癌也是拜HPV所赐。上述的各种癌症在人群中的发病率并不低，但是长期以来数据采样的问题，导致流行病统计结果一直不甚完善。美国有研究者做出了一份相对较详细的统计，如图2所示。左上图显示HPV引起的口咽癌的发病率，男左女右，男性发病率的柱状图远高于女性，平均发病率高达8/10万，女性却只有1.8/10万。右上图显示为HPV引起的肛门癌的发病率，男性为1.6/10万，女性为2.5/10万。左下图显示，女性中，宫颈癌的发病率大约为10/10万左右，HPV引起的阴道癌为0.5/10万。右下图中，HPV引起的女性外阴癌2.4/10万，HPV引起的阴茎癌发病率则为1.0/10万。 
图2美国各种族各部位HPV-相关癌症以性别分别计算的发病率情况这项研究针对的是美国人群，虽然对不同族裔进行了粗略划分，但并未单独分出东亚裔。目前，中国还缺乏针对HPV造成的其他癌症的涉及面广的流行病学调查，2015年的统计数据表明，中国女性宫颈癌发病率居世界第二，仅次于智利，疾控部门肿瘤监测数据显示，2007年-2009年，广州女性宫颈癌发生率已经达到12.06/10万，而宫颈癌发病率在10年中的增长率高达111.58%，也就是说翻了一倍。即使这种高速增长的趋势能得到遏制，我国宫颈癌发病率也高于图2中美国的统计结果。这其中还没有考虑我国癌症统计上由于客观困难造成的发病率统计结果比现实结果较低的问题。从宫颈癌的发病率考虑，HPV造成的其他癌症，在中国的情况，恐怕也是非常不容乐观的。可惜的是，似乎没有得到多少重视。现阶段医生能做什么？尽管HPV疫苗上市的呼声不断，HPV造成的肿瘤的发生率一再抬高，波及的人群越来越广，但现实是目前中国大陆还没有注射HPV疫苗的条件。对医生来说，唯有注意患者中的高危人群，加大癌症早筛力度了。参考文献Chatuvedi AK,Engels EA,Pfeiffer RM,et al.Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States.J Clin Oncol 2011;9:4294–301.Jemal A,Simard EP,Dorell C,et al.Annual Report to the Nation on the Status of Cancer,1975–2009,featuring the burden and trends in human papillomavirus(HPV)-associated cancers and HPV vaccination coverage levels.J Natl Cancer Inst 2013;105:175–201.Schmeler KM,Sturgis EM.Expanding the benefits of HPV vaccination to boys and men.www.thelancet.com.4/30,2016(387).Walboomers JM,Jacobs MV,Manos MM,et al.Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide.J Pathol 1999;189:12–19.
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