第一章 总 则
第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好地解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻医疗费用负担，按照《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（陕政办发〔2022〕2号），结合我市实际，制定本细则。
第二条 本细则适用于咸阳市职工医保参保人员（以下简称职工）在普通门诊就诊过程中发生的医疗费用（不含门诊大额慢性病、门诊特殊病及产前检查费用）的管理。
第三条 本细则所称的政策范围内费用是指职工门诊发生的符合基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施和价格政策规定的医疗费用。
本细则所称的门诊待遇起付线，是指职工在定点医药机构普通门诊就诊购药时发生的政策范围内费用，按照本细则由统筹基金支付前，职工个人自付的金额。
本细则所称的统筹基金支付比例，是指职工在定点医药机构普通门诊就诊购药发生的政策范围内费用，按照本细则由统筹基金支付的比例。
本细则所称的统筹基金支付限额，是指职工在一个自然年度内在定点医药机构普通门诊就诊购药发生的政策范围内费用，按照本细则由统筹基金支付的最高金额。
第四条 本细则遵循统筹共济、保障基本、平稳过渡、政策连续的基本原则。
第二章 个人账户管理
第五条 继续保留个人账户，个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和依法继承。历年结余按照个人账户支付有关规定使用。
第六条 在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；经认定符合咸阳市城镇职工医保最低缴费年限的退休人员（含灵活就业退休人员）个人账户按照每人每月75元划入。在职转退休，从医保认定退休完成当月起为其变更个人账户划入额度（已划拨个人账户的除外）。个人账户划入额度按照国家和省上政策要求，实行动态调整。
第七条 职工终止基本医保关系后，属跨统筹区流动就业的，个人账户随其医疗保险关系转移划转；其余情况个人账户余额一次性拨至用人单位或个人金融账户，拨至用人单位的，由用人单位负责支付给本人或其合法继承人，不得截留和挪用。
第八条 个人账户主要用于支付下列费用：
（一）职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。
（二）职工本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
（三）职工本人及其配偶在定点医疗机构发生的应由个人承担的生育医疗费用。
第九条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、健康体检、养生保健消费以及其他不属于基本医疗保障范围的支出。
第三章 门诊共济保障待遇
第十条 单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，用于建立健全职工门诊共济保障机制，提高职工普通门诊保障待遇水平。
第十一条 职工在定点医药机构就医购药，发生的符合基本医疗保险规定范围内的普通门诊医疗费用，由基本医疗保险统筹基金和个人共同负担。
第十二条 参保人员一个自然年度内在定点医药机构发生的政策范围内的费用，统筹基金按以下规定支付:
（一）普通门诊待遇起付线为260元；
（二）在职职工普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级定点医疗机构（含乡镇卫生院及社区卫生服务中心）70%、二级定点医疗机构60%、三级定点医疗机构50%，退休人员支付比例按医疗机构级别相应提高5%。进入大额医疗补助后报销比例相同，政策范围内个人自付部分纳入大病合规医疗费用。
适时将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入普通门诊保障范围。推进普通门诊定点医疗机构外配处方可在定点零售药店结算和配药，按开具外配处方的医疗机构普通门诊支付比例结算。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。
第十三条 职工享受住院医疗待遇期间，不享受普通门诊待遇。职工普通门诊与门诊慢特病、特殊药品待遇有交叉时，优先使用门诊慢特病、特殊药品待遇，不得重复享受。
第十四条 一个自然年度内普通门诊医疗费用统筹基金支付限额在职职工为1500元、退休职工为1700元。
第十五条 统筹基金支付门诊医疗费用的金额纳入职工个人的基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理。
第十六条 职工医保普通门诊统筹不予支付的范围：
（一）应从工伤保险基金中支付的；
（二）应由第三方负担的；
（三）应由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
第四章 费用结算
第十七条 职工门诊就医时所发生的政策范围内费用，凭本人医保凭证按照下列规定办理：
属于统筹基金支付的金额，参保人员凭电子凭证、社会保障卡或居民身份证，在定点医药机构门诊就医购药时直接结算。
属于个人支付的，从个人账户中划扣；个人账户不足支付的，由职工个人自付。
第十八条 定点医药机构对从个人账户中划扣的医疗费用、统筹基金支付的记账医疗费用，按月向医保经办机构申报结算。医疗保障经办机构与定点医药机构每月结算一次，每月20日前支付上月应付医疗费用总额的95%，其余5%留待年终综合考核后按考核规定予以支付。
第十九条 退休异地安置人员、长期驻外工作人员、异地备案人员，在备案地定点医疗机构普通门诊就医，医疗费用实行联网结算、报销。就医时未实现联网结算的凭医保凭证、医疗费用发票、病历等资料到参保地医保经办机构按规定审核报销。
参保人员急诊医疗费用报销不受异地就医备案限制。
第五章 经办服务管理
第二十条 职工医保统筹基金支付参保人员门诊医药费用纳入定点医疗机构年度总额预算范围。
第二十一条 建立对个人账户全流程动态管理机制，做好收支信息统计。
充分运用智能监控系统、实地稽核、引入第三方监管力量等办法，严厉打击各类欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。
第二十二条 健全医疗服务监控、分析和考核体系，将定点医疗机构门诊、住院人次比、大型检查阳性率、配药率等指标纳入医保定点服务协议范围，引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。
第六章 保障措施
第二十三条 建立健全职工医保门诊共济保障机制是深化医疗保障制度改革的重要内容，涉及广大参保人员切身利益。市级各相关部门要夯实工作责任，完善工作措施，抓好工作落实；各县（市、区）要落实属地职责，加强对所属部门和医药机构的工作指导，及时有效解决改革推进过程中遇到的困难和问题。
第二十四条 市医疗保障部门牵头做好建立健全职工医保门诊共济保障机制工作，完善相关医保经办流程，根据基金运行情况适时调整门诊共济保障待遇标准；市卫生健康部门根据参保人员就医需求合理配置医疗机构资源，强化医疗机构服务能力，加强对医疗机构的监管考核，促进医疗机构规范诊疗行为，为参保人员提供优质医疗服务；市财政部门要做好医保基金的保障和监管工作；市人力资源和社会保障部门要做好退休人员基本养老保险平均水平的统计测算工作。各县（市、区）要做好门诊共济保障改革的支持保障工作。
第二十五条 充分发挥各级门户网站、公众号、医保经办服务窗口、医药机构作用，及时、准确提供政策宣传和引导，全面准确解读政策，提高医保政策知晓率。各县（市、区）政府和相关部门要建立舆情监测和处置机制，积极主动回应社会关切，营造良好舆论氛围。
第七章 附 则
第二十六条 本细则自2023年1月1日起执行。原有文件中与本细则不一致的，按本细则执行。
